［治疗］

       葡萄膜炎并发青光眼时围手术期抗炎药的应用很重要，它可以预防手术对葡萄膜炎的加重、提高过滤性手术的成功率。术前三个月应尽可能保持患眼不受干扰，在这期间使用可以控制炎症反应的最小剂量的抗炎药物作为术前准备14。但这并非绝对准则，在某些紧急情况下也可考虑手术治疗，为了避免术后严重的炎症反应术前应口服中量至高量的泼尼松龙（1 .0~1.5mg/kg/天），同时以地塞米松眼药水滴眼（每小时一次），皮质类固醇在术后逐渐减量。

　　抗青光眼的手术方法很多，治疗时应根据适应症选择。对于因瞳孔阻滞引起的闭角型青光眼激光虹膜切开术可以重健房水的流出通道。由于亚州人种的虹膜相对较厚且色素沉着相对较多，因而建议连续性的手术操作:首先用氩激光在虹膜上打开一个通道，然后用Nd-YAG激光扩大通道15。炎症反应使术后的通道易于闭合16，因而术中应至少作两处虹膜切开。在严重的活动性葡萄膜炎、角膜混浊或水肿、虹膜角膜接触时禁行激光虹膜切开术，这时可选用虹膜周边切除术，这种术式在虹膜周边前粘连小于75%时可取得良好效果，虹膜周边切除术较激光虹膜切开术更为有效但可引起较严重的术后炎症反应，围手术期同样应使用抗炎药物，在虹膜周边切除术后用平衡盐溶液冲洗前房以除去房水中的色素、炎症细胞、炎性渗出。对于新形成的虹膜广泛前粘连房角粘连松解术可重建房角结构降低眼压17。

　　青光眼的滤过性手术是在角膜缘部位作一个瘘口使房水通过出口引流至结膜下形成滤过泡，房水经结膜被滤过泡周围组织的毛细血管及淋巴管吸收从而达到降低眼压的目的。目前小梁切除术及巩膜咬切术是常见的两种术式。小梁切除术对葡萄膜炎并发的青光眼的成功率较令人满意，其术后1年与2年的成功率可达81%与73%18。影响手术成功率的因素包括年龄、既往眼手术史、继发性青光眼、既往应用表面抗青光眼的药物，手术失败的主要原因为结膜下组织纤维化、滤过通道疤痕形成与滤过泡内细胞高反应性有关19 20，因而术前应了解结膜情况，如有结膜炎症则应慎重手术。研究发现黑色人种滤过性手术成功率较白色人种低可能与其结膜内的细胞成分与细胞反应性不同有关，因而黑色人种也作为一种危险因素需要考虑20。滤过性手术可引起眼内出血，这一并发症与术中进入前房时眼内压突然降低有关，血管调节功能障碍可能加重这种并发症21，因而术前眼底检查与药物降压措施是必要的。

　　滤过性手术的辅助性药物：抗代谢炎药物可抑制成纤维细胞的增殖，其中5-Fu与丝裂霉素（MMC）已应用于临床，证明可以提高高风险人群的手术成功率22 23 24  。5-Fu与MMC的作用机制不同，5-Fu作用于细胞增殖的S期，未处于S期的细胞不受影响仍可增生，因而需术后连续应用（术后2周内分次结膜下注射），而MMC是细胞周期非特异性药物，影响整个细胞的增殖周期，因而只需术中一次性应用， 抗代谢炎药物的并发症主要为：加重葡萄膜炎、睫状体剥脱、前房积脓、前房出血、伤口渗漏、角膜上皮损伤22 23 ，其中一些并发症较为严重，因而应充分考虑其适应证后方可应用。由于5-Fu术后2周内分次结膜下注射引起的不便与不适感限制了它的应用，有人在术中一次性使用5-Fu25，但有报告证明这种方法效果并不显著26，且高浓度的5-Fu可引起严重并发症，一些眼科工作者在小梁切除术后在结膜下植入含有100μg 5-Fu的明胶海绵，这种方法可缓慢释放5-Fu达到治疗效果，对手术失败高风险人群进行随访三个月至五年，成功率可达78%，未发现有角膜毒性作用27。

　　引流植入物手术即在前房与结膜—筋膜下植入一种引流装置以建立房水引流通道（图1）。目前的植入物包括Molteno植入物、 schocket 植入物、 Baerveldt 植入物、 krupin 植入物、Joseph植入物，White泵分流装置、Optimed眼压调节器、Ahmed青光眼阀门植入物，其结构大致相同即包括房水引流装置与扩散装置。非限制性植入物为开放式前房引流管，因其滤过过强可引起前房过浅和眼压过低。非限制性植入物引流管远端设置了压力敏感单向阀门或瓣膜，可调节房水引流预防低眼压与浅前房发生。

　　Molteno植入术的成功率可达79%，其引流装置可以把前房内的白细胞引流到滤过泡内，从而减少前房积脓的发生对眼内炎症反应严重者植入性手术优于小梁切除术,对小梁切除术失败可能较大者可同时行小梁切除术与引流物一期植入术（先植入巩膜外盘引流管暂不插入前房）当小梁切除术失败时行二期手术（将引流管插入前房）可再次建立房水流出通道迅速控制眼压升高28。引流物植入术的并发症主要有低眼压与浅前房、低眼压引起的脉络膜脱离、引流管阻塞、引流管与角膜接触引起的角膜失代偿、眼压升高、白内障等28。引流物植入术虽然可以取得良好效果，但扩散装置的理想面积尚未确定，有人报告扩散装置的面积越大房水的扩散效果越好29，但并发症也相应增加30，这一方面的研究正在进行之中，相信更科学植入物的发明将取得更为满意的治疗效果。

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