目前视网膜玻璃体手术还有哪些问题尚待解决？今后10年哪些问题有望解决？

　　1.巩膜扣带术：已成为大多数原发性孔源性视网膜脱离手术的常规步骤，1次手术成功率达85%～90%。常见手术并发症：牵制性斜视、巩膜穿孔、视网膜下出血、屈光参差等。目前对巩膜扣带术的争论焦点：(1)采用单纯巩膜外加压术还是巩膜环扎术?(2)使用固态硅胶块还是硅胶海绵?(3)视网膜下液是否引流?(4)眼内是否注气?(5)持久扣带还是暂时扣带?(6)透巩膜激光或间接眼底镜激光封孔可降低继发的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferativevitreoretinopathy,PVR)，是否可用光凝取代冷凝?(7)行玻璃体手术时是否需要扣带?(8)何种玻璃体手术不需要扣带?(9)单纯视网膜脱离患者应首选扣带术，哪些情况需要首选玻璃体手术?上述问题应当通过有严格对照的前瞻性研究才能得出结论。

　　2.眼内填充物：视网膜脱离眼行玻璃体手术治疗后眼内填充物存在以下问题：(1)下方视网膜裂孔的老年和体弱患者术后难以俯卧位或较常时间的头低位；(2)硅油常时间存留于眼内，导致继发性青光眼；(3)现有的研究提示全氟辛烷(perfluorooctane)和全氟萘烷(perfluorodecalin)有一定的视网膜毒性反应，不能作为常规填充物；(4)F6H8(perfluorhexyloctane)是一种半氟碳物，比水重，可溶解硅油，目前用于清洁硅胶人工晶体吸附的硅油，1000cps硅油容易溶解，而5000cps硅油较难溶解。基于F6H8的组织兼容性较好、比水重的特性，期望能成为常规填充物，以顶压下部的视网膜裂孔。Kirchhof等将做过玻璃体、晶体切除的兔眼填满F6H8，3个月后行光镜和电镜检查，角膜、视网膜均未见损害，视网膜电图显示功能正常。目前F6H8已开始应用于临床,但人眼对其的组织耐受性有待继续观察。

　　3.酶辅助的玻璃体切除术：玻璃体组成的主要大分子结构是透明质酸和胶原。透明质酸由己四醇醛酸(glucuronicacid)和N-乙酰氨基葡萄糖(N-acetylglucosamine)组成,胶原有Ⅱ、Ⅴ和Ⅸ型。玻璃体基质金属蛋白酶(metalloproteinases)也影响玻璃体的分子结构。视网膜内界膜由laminin、fibronectin、Ⅰ和Ⅳ型胶原、蛋白质聚糖(proteoglycans)和共轭糖(glycoconjugates)构成。用酶控制玻璃体和玻璃体视网膜连接部分子生物学改变，作用于laminin、fibronectin、fibrin,刺激溶胶原酶(procollagenase)1、2、3型，促使玻璃体后脱离形成、玻璃体凝胶液化、加快玻璃体混浊的吸收。在儿童和青少年的玻璃体手术中，常因玻璃体粘稠、玻璃体未清理干净，导致PVR形成。酶辅助的玻璃体切除术可为玻璃体液化差患者的玻璃体手术提供帮助。目前正在进行如下研究：(1)纤维蛋白溶酶(plasmin)，可溶解laminin和fibronectin,促使玻璃体后脱离。纤维蛋白溶酶一般从自体血中提取，在玻璃体手术开始前15min注入玻璃体腔内。(2)透明质酸酶(hyaluronidase),来自绵羊睾丸蛋白。玻璃体腔内注射0.05ml可促进玻璃体积血的吸收，临床研究显示玻璃体变透明的时间为7～42天，平均20天，但80%的患者用药后有炎症反应，10%的患者发生前房积脓。(3)软骨素酶(chondroitinase),相对分子质量为24×104的硫酸软骨素蛋白质聚糖存在于玻璃体视网膜粘连中，软骨素酶溶解蛋白质聚糖，有可能使玻璃体和视网膜分开，但尚未见临床应用报告。(4)组织纤维蛋白溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,TPA),当存在纤维蛋白溶酶原(plasminoogen)时，TPA可以激活纤维蛋白溶酶，并作为plasmin的替代物，于术前15min将25μgTPA注入玻璃体腔。综上所述，用酶控制玻璃体分子生物学改变，有希望为玻璃体病变提供新的治疗途径，但在临床推广使用前，还要进行严格的前瞻性研究。

　　4.各种疾病的手术治疗方法尚待进一步完善，对患者的治疗应向着最大幅度改善视力、增加视野的方向努力。

　　上述问题是视网膜玻璃体手术中尚待解决的问题，也是今后10年努力的方向，任重道远，让我们再接再励，以优异的成绩迎接新世纪的到来!

　　来源:久久眼科

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