目的:比较分析传导性角膜成形术（conductive keratoplasty，CK）和准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）应用单眼视治疗老视的临床效果和视觉质量。
方法: 21例（26眼）及24例（41眼）老视患者分别接受CK和LASIK治疗，术前患者屈光度球镜+0.75～＋2.0D，散光≤＋0.75D，术后预期目标屈光度主导眼矫正为0～0.5D，非主导眼矫正为1.5～2.5D近视状态且近视力≥0.5(J3)，术后随访1a。
结果:术后1a CK组和LASIK组双眼裸眼视力≥0.8且近视力≥J3者分别为52.4％、66.7％，近视力≥0.33(J4)者分别为81.0%、87.5%，两组与术前相比均有显著性差异(P＜0.01)，两组间相比较无显著性差异（P＞0.05）；术眼等效球镜屈光度与预期目标相差±0.5D以内者分别为42.3％、70.7％，两组相比较差异有显著性(P＜0.05)；术眼散光度在±0.75D以内者分别为57.7％、92.7％，两组相比较差异有显著性(P＜0.05)；术眼角膜光学视功能区CK组和LASIK组相比较无显著性差异；两组患者术眼对比敏感度较术前均无明显下降；术后1a患者术眼有干眼症状者CK组为3眼（11.5％），LASIK组为8眼（19.5％），两组相比较无显著性差异（P＞0.05）。
结论:应用单眼视原理采用CK和LASIK治疗老视均取得了较满意的疗效，两种手术方式的远期疗效和稳定性有待进一步观察。
【关键词】 老视；传导性角膜成形术；准分子激光原位角膜磨镶术；单眼视
0引言
老视是一种常见的年龄相关性疾病，随着年龄增长所致的生理性调节力减弱使得近阅读下降，常常给许多中老年朋友带来生活不便。随着屈光手术不断发展，有关老视的手术治疗正逐渐成为大家关注的热点。国外曾有学者采用准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗老视取得较满意的效果[1]。近年来传导性角膜成形术（conductive keratoplasty，CK）作为一种新的老视治疗方法已通过美国食品与药品管理局（FDA）认证[2]。我院于200511先后应用CK和LASIK两种方法治疗老视眼，现将术后1a的观察结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 自200511/200609在我院行CK治疗老视的患者21例26眼，其中单眼（非主导眼）CK治疗者16例，双眼CK治疗者5例。21例中男13例，女8例，年龄46～59(平均51.8±4.6)岁。屈光度球镜0～＋2.0D，散光≤＋0.75D，视近需配戴镜片度数＋1.0～3.0D。术前裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）≥1.0者10例，0.8者8例，0.6者3例；近视力J5者7例，J6者8例，J7者6例。LASIK治疗的老视患者24例41眼，单眼（非主导眼）治疗者7例，双眼治疗者17例，24例中男10例，女14例，年龄49～60(平均53.5±5.2)岁。屈光度球镜0～＋2.0D，散光≤＋0.75D，视近需配戴镜片度数＋1.0～3.0D。术前UCVA≥1.0者8例，0.8者10例，0.6者6例；近视力J5者7例，J6者9例，J7者8例。术前3d用氧氟沙星及爱丽滴眼液滴眼。
1.2方法
1.2.1术前检查 术前检查包括裸眼视力（UCVA）、近视力、最佳矫正远视力及近视力、主导眼及非主导眼测定、主观和客观验光、裂隙灯检查、角膜地形图检查、眼压测量、眼底检查、A超角膜厚度测量。排除角膜病及白内障、青光眼、眼底病等引起视力下降的其他眼病和糖尿病、自身免疫性疾病及结蒂组织病等全身性疾病。拟行CK治疗者角膜6mm区域平均角膜厚度≥560μm，角膜屈光力≤46D，眼压≤21mmHg，角膜无云翳、斑翳；拟行LASIK治疗者中央角膜厚度≥500μm，角膜屈光力≤46D。
1.2.2 手术设计 所有患者无屈光手术史，CK及LASIK均由同一术者完成，单纯老视眼患者手术治疗非主导眼，把非主导眼形成轻度近视；老视伴远视患者主导眼手术矫正为0～0.5D，非主导眼手术矫正为1.5～2.5D的近视。主导眼术后远视力矫正目标为≥0.8，非主导眼术后近视力预期目标为≥0.5(J3)。
1.2.3 相关设备 CK采用美国Refractec公司生产的ViewPoint CK治疗系统，LASIK采用德国鹰视Allegretto Wavelight准分子激光治疗系统，Moria M2自动微型角膜板层刀。美国Bausch & Lomb公司Orbscan Ⅱ眼前节分析仪，日本Topcon公司NT2000非接触眼压计，美国Optec 3000视觉测试仪。
1.2.4 手术方法 (1) CK组：术前口服苯巴比妥钠100mg镇静，常规消毒铺单并冲洗结膜囊。5g/L爱尔凯因（5g/L ALCAIN，Alcon）点眼2次（间隔5min）作表面麻醉，ViewPoint CK系统专用开睑器撑开眼睑，嘱患者注视手术照明灯，根据瞳孔位置标记角膜光学中心，使用24点 CK角膜标记器及龙胆紫在角膜表面做相应光学区标记点，根据需矫正度数和CK列线图确定好点数（在6mm，7mm或8mm直径光学区的圆周上做8～32个治疗点），将角膜探针尽量与角膜表面成垂直方向刺入规定深度，踩下脚闸释放射频能量，每个点的标准能量设置为默认的350kHz、17.9V电压、持续时间0.6s。术后15min后验光，检测屈光及散光情况，散光≤1.5D可不处理，超过1.5D则在径线大的方向补点矫正。(2)LASIK组：自动微型角膜板层刀选择110μm刀头或90μm一次性刀头，制作的角膜瓣厚度约为110～130μm，直径≥9.0mm,蒂的位置尽量偏向颞侧水平方向。激光切削采用飞点小光斑模式，切削光区直径6.0mm或6.5mm，过渡区为8.5mm，屈光参数作适当调整,通常在预矫屈光度基础上增加+0.5～+0.75D。切削结束后冲洗基质床，将角膜瓣复位。
1.2.5 术后用药及随访 CK术后用普南扑灵和爱丽滴眼液；LASIK术后用氟美瞳及爱丽滴眼液；均常规3次/d连续1mo。术后1,3,6mo;1a观察患者术眼远视力、近视力、角膜地形图、眼压、主观及客观验光、对比敏感度及干眼症相关检查。
统计学处理：两组间比较采用t检验、 χ2检验（SPSS 11.5软件包），检验水准为P＜0.05。
2结果
2.1视力 CK组和LASIK组术后各时期患者远视力与术前相比无显著性差异（P＞0.05），近视力与术前相比均有显著性差异（P＜0.01）。术后1,3,6,12mo两组患者双眼裸眼远视力≥0.8且近视力≥0.5(J3)或≥0.33(J4)者相比较差异均无显著性差异（P＞0.05，表1）。
2.2屈光度 术后1,3,6,12mo CK组和LASIK组患者术眼等效球镜度数与预期目标屈光度相差±0.5D、±1.0D以内者分布情况(表2)。±0.5D以内者两组相比较差异均有显著性，±1.0D以内者两组相比较差异无显著性差异。
2.3散光度 术后1,3,6,12mo CK组和LASIK组患者术眼散光度在±0.75D、±1.0D以内者分布情况(表3)。±0.75D以内者两组相比较有显著性差异（P＜0.05），±1.0D以内者两组相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4对比敏感度 术前、术后1a CK组和LASIK组患者术眼暗视下各频段对比敏感度的变化情况(表4)，两组患者各频段对比敏感度术后1a与术前相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.5角膜光学视功能区 术后1a CK组和LASIK组患者视近眼角膜光学视功能区垂直直径、水平直径及平均直径〔（垂直直径＋水平直径）/2〕分布情况(表5)，两组相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.6干眼症状 术前CK组、LASIK组均无干眼症状且BUT≥10s，术后1a患者诉有干眼症状、经检查BUT≤10s的术眼分别有3眼（11.5％）、8眼（19.5％），两组相比较差异无统计学意义（χ2＝0.737，P＝0.391），由于没有进行干眼症其他相关检查，这些有症状的患者尚不能诊断为干眼症。
2.7满意度 术后1a CK组、LASIK组患者满意度(表6)，两组满意度相似。
3讨论
由于对于形成老视的机制仍未完全阐明，所以现阶段老视治疗的主流方式是配戴单焦框架眼镜、双焦框架眼镜和多焦框架眼镜。随着医学的发展手术治疗老视逐渐进入人们的视线。目前LASIK是公认的治疗近视、远视的主要手术方式，其手术预测性和疗效等到了充分肯定。国内外有学者采用LASIK多焦切削来治疗老视患者[3,4]，手术早期获得较好的近视力，但随着年龄的增长患者近视力逐渐下降，所以该手术方法存在一定的局限性，仅能满足40多岁轻度的老视患者，对于超过＋1.5D以上的老视患者，仍不能满足看近的需要。所以单眼视仍是一种老视较有效的治疗方式，利用模糊抑制原理对一眼矫正成轻度近视视近，另一只眼矫正视远，有学者用单眼视原理采用准分子激光进行老视的矫正取得了较满意的效果[1,5,6]。CK是一种最新的老视治疗方法，手术通过角膜探针将一定量的高频能量作用于周边角膜基质胶原纤维，使得治疗点部位的蛋白质变性产生收缩，导致角膜中央相对凸起，曲率变大，从而达到矫正、缓解远视和老视症状的目的。由于CK是一种非切削性的手术方式，其保留了角膜光学区正常的结构和生理，得到了国内外许多学者的关注，在临床研究中取得了良好的效果[2,7]。
表1术后各时期两组患者双眼裸眼远视力≥0.8、近视力≥0.5(J3)或≥0.33( J4)分布情况（略）
表2术后两组患者术眼等效球镜与预期目标屈光度相差±0.5D、±1.0D以内者分布情况（略）
表3术后不同时期两组术眼散光度在±0.75D、±1.0D以内者分布情况（略）
表4术前、术后1a两组患者术眼暗视下各频段对比敏感度变化情况（略）
表5术后1a CK组和LASIK组患者术眼角膜光学视功能区直径分布情况（略）
表6术后1a CK组、LASIK组患者满意度分布情况（略）
本研究显示两组患者术后均获得了良好的手术效果，患者在没有明显降低远视力的基础上获得了较好的近视力。术后1a CK组和LASIK组患者的远视力≥0.8且近视力≥0.33(J4)者分别为81.0％、87.5％，与术前相比较差异有显著性（P＜0.01），在不同时期两组间的远近视力比较,LASIK组要高于CK组，但差异无显著性。从术后视力预测性方面，术前我们确定的目标视力是远视力≥0.8、近视力≥0.5(J3)，术后1mo CK和LASIK两组双眼裸眼远视力≥0.8且近视力≥J3者分别为81.0%和91.7%，显示了良好的预测性，但随着时间的延长，两组患者近视力均表现不同程度的回退，3mo后渐趋稳定，1a时两组符合术前预测视力的患者分别为52.4％和66.7％，但大多数患者近视力表现下降一行，患者在阅读书报时较正常距离稍远，但仍不用配戴老视镜。有关早期近视力的回退多认为是术后角膜伤口修复的自然过程，所以为了弥补术后的这种回退现象，我们在后来的手术量的设计上，适当增加+0.5～+0.75D。
在术后屈光度预测性方面，本研究术后1a两组患者术眼屈光度与预期目标屈光度的差值在±1.0D以内者相比较差异无显著性，而±0.5D以内者CK组明显低于LASIK组，差异有显著性，表明CK的精确性不如LASIK。由于CK的手术方式、原理和LASIK完全不同，LASIK主要是依靠激光治疗仪的程序化治疗，其主观性不强。CK的每一步均由术者手动操作，角膜标记及治疗点位置的偏差、探针与角膜表面的夹角、探针插入角膜的深度等等都会影响术后的效果，而术者很难保证每个治疗点完全一致，因此CK的主观性很强，对术者的手术技巧要求较高，娴熟的手术操作可以显著提高治疗效果、减少术后散光的产生。所以CK术后因操作原因易造成医源性散光值得关注，本研究显示LASIK组术后散光控制较好，而CK术后散光度数控制在±0.75D以内者明显低于LASIK组，两组比较差异有显著性。CK产生散光的原因为探针插入角膜治疗点的力度、角度、深度不一致，各个治疗点角膜基质胶原纤维的收缩长度产生差别，导致角膜散光的形成。CK术后形成的高散光可以通过术后及时补点加以矫正，本组两例患者术后验光发现有2.5D的散光，经补点矫正术眼散光降低在±1.0D以内。同时发现CK术后早期高散光有随时间逐渐降低的趋势。两组手术前后对比敏感度的改变，早期有不同程度的下降，但随着角膜的修复，术后对比敏感度均可逐渐接近或达到术前水平。角膜光学视功能区的大小是影响患者术后视觉质量的重要因素，光学视功能区过小会造成患者眩光、夜间视力下降，本研究中CK组患者角膜光学视功能区和LASIK比较无统计学意义（P＞0.05），与国外学者Rojas等[8]报告的有所不同，其使用的是VISX S2型准分子激光治疗仪，对于远视、老视切削光区直径为5mm，而本研究使用鹰视Allegretto Wave准分子激光治疗系统，治疗远视和老视光区直径≥6.0mm，因此术后CK组和LASIK组角膜光学视功能区大小并无显著性差异。LASIK组中大多数患者光学视功能区垂直直径大于水平直径，为纵椭圆形，原因可能是本研究中为了减少干眼症状的产生，角膜瓣蒂的制作位置接近颞侧水平，鼻侧角膜瓣向颞侧轻微收缩所致[9]；而CK组则相反，大多数患者光学视功能区水平直径大于垂直径，更符合正常的角膜生理。干眼症状是屈光手术后常见的症状，大量研究证明LASIK术后干眼症发生率高，但随着时间的推移有逐渐恢复的趋势[10]。陆强等[11]研究发现颞侧蒂角膜瓣可以保持较高的角膜敏感性，降低术后干眼症的发生。本研究有可能是由于采用颞侧蒂角膜瓣进行LASIK手术，术后未发现较重干眼症病例，其发生率与CK组相比较差异无统计学意义。本研究没有出现其它严重的并发症。
总之，LASIK和CK在治疗老视方面均能取得较好的效果，LASIK作为成熟的屈光手术，其显著特点是精确度高，预测性好，易重复手术，且治疗范围较CK为广。但LASIK属于创伤性的治疗方式，术后角膜正常的结构和生理遭到破坏，导致干眼症状的发生率高，尤其是老年患者，且尚存在角膜瓣相关的并发症。CK作为新兴的老视非切削性手术方式，和LASIK相比其安全性更具优势，但其治疗效果和预测性依赖手术前的病例选择、手术设计和术中技巧。两种手术方式的远期疗效均有待于进一步观察。
本文来自: 中国眼网
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