人类免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎是由什么原因引起的?

　　(一)发病原因

　　人类免疫缺陷病毒Ⅰ型(HIV-Ⅰ)是一种反转录病毒，有典型的反转录病毒的结构特征，直径100nm，它有一外层脂质膜，内衬以基质蛋白(P17)，外被包膜蛋白。HIV-Ⅰ的包膜蛋白gp120与其受体CD4分子结合后，通过膜融合的方式进入CD4 的T淋巴细胞，然后病毒颗粒即转换成具有酶活性的核蛋白复合体。病毒相关的反转录酶将RNA基因组反转录为DNA，病毒编码合成的内核酶则使病毒DNA整合于宿主细胞DNA中。HIV是一种非常复杂的病毒，其基因可以形成大量的病毒，引起细胞死亡，也可表现为慢性的病毒复制或潜伏感染。

　　(二)发病机制

　　HIV是一种反转录病毒，它选择性地与CD4 细胞(细胞免疫应答中的主要细胞)表面的受体结合并进入细胞内，在反转录酶的作用下形成DNA。后者在内核酶的作用下被整合至宿主细胞基因组。然后在多聚酶的作用下，诱导合成新的病毒体，后者可以杀灭这些感染的细胞。由于CD4 细胞的破坏导致了严重的免疫缺陷，从而易于发生机会性感染和恶性肿瘤。机会感染因造成含CD4 细胞的增殖，从而也增加了循环中病毒的数量，相应地也增加了病毒在体内播散的机会。有研究发现患者的角膜、玻璃体和视网膜内均有病毒存在，但仅在视网膜可引起病变，主要表现为视网膜棉絮斑，此是由于缺血所致。引起缺血的原因可能与病毒直接感染视网膜血管内皮细胞或免疫复合物的沉积有关。

　　CD4 细胞的数量基本上反映了免疫缺陷的程度，也决定着机会感染的类型和眼病变的发生。如细胞数量低至500细胞/µl，即可能发生多种机会感染和肿瘤;如降至250细胞/µl以下，往往出现卡氏肺囊虫感染和严重的弓形虫感染;在降为100细胞/µl时，则易发生隐球菌性脑膜炎、CMV性视网膜炎、带状疱疹病毒性视网膜炎、播散性卡氏肺囊虫感染、组织孢浆菌感染等(表1)。

　　人类免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎有哪些表现及如何诊断?

　　HIV感染后通过破坏CD4 细胞而削弱机体的抵抗力，当机体的免疫功能受抑制达到一定程度时，即出现多种机会性感染、肿瘤、全身病变、眼部病变等。

　　1.机会感染 由于AIDS患者的免疫功能降低，所以患者典型地表现为抵御感染的能力降低，易发生多种机会感染，其中最常见的为卡氏肺囊虫感染，在AIDS患者中其发生率高达50%～60%。患者表现为干咳、呼吸困难和发热，胸部X线检查发现双侧间质性肺浸润。其他常见的机会感染有弓形虫脑炎、念珠菌性食管炎、播散性鸟型结核分枝杆菌感染、结核分枝杆菌感染、隐球菌性脑膜炎、播散性巨细胞病毒感染等。

　　2.肿瘤 在AIDS出现之前，Kaposi肉瘤非常少见，仅见于地中海年龄较大的男性、非洲的儿童和肾移植患者。目前Kaposi肉瘤是AIDS患者的最常见肿瘤。在AIDS患者，此种肿瘤表现得更为严重，引起躯干、颈、面部、眼表面及眼睑的损害和眼眶疼痛，此种损害通常不需用治疗，但也可用局部切除或用射线照射的方法治疗。淋巴结、胃肠道及肺等的受累也十分常见。非霍奇金淋巴瘤是第2位常见的肿瘤，Burkitt淋巴瘤在非洲AIDS患者中较为常见。

　　3.眼部病变 眼部病变是AIDS的常见表现。研究表明52%～100%的AIDS患者出现眼部病变，从眼附属器至视神经均可受累。

　　HIV感染的眼部病变可以分为四大类：①非感染性微血管病变;②眼机会性感染;③AIDS患者的肿瘤累及眼附属器病变;④神经眼科病变。

　　(1)非感染性微血管病变：虽然此种微血管病变也可发生于结膜和视神经，但它最常见于视网膜，所以又称为HIV性视网膜病变，也有人将其称为非感染性视网膜炎。临床上，AIDS最常见的眼部损害为HIV性视网膜病变，表现为视网膜棉絮样斑，偶尔伴有视网膜内出血。视网膜棉絮斑发生率高达28%～92%，多数报道高于50%，有人将其称为视网膜神经纤维层的微梗死。目前已经清楚缺血造成了轴索转运障碍，导致神经纤维层的轴索肿胀，从而引起特征性的白色混浊斑。此种视网膜棉絮斑通常沿血管分布，易自发消退，消退时间一般为6～9周。HIV感染的视网膜棉絮斑与糖尿病和高血压性视网膜病变相似，但HIV感染者不出现糖尿病视网膜病变的硬性渗出，也不会出现高血压性视网膜病变的小动脉狭窄。视网膜内出血发生率远低于视网膜棉絮斑的发生率，据报道其发生率为0%～54%，多数报道低于20%。

　　AIDS患者的非感染性视网膜炎可以出现血管鞘改变。在非洲AIDS患者中，此种血管鞘改变发生率为15%，在AIDS相关疾病中，其发生率高达60%。但在美国的AIDS患者和AIDS相关疾病的患者中，其发生率很低，不足1%，至于此种差别的原因目前尚不清楚。

　　荧光素眼底血管造影检查发现患者的微血管病变发生率远高于临床所见的结果。血管病变包括微动脉瘤和毛细血管扩张。尸检发现视网膜血管病变高达89%，组织学检查发现微血管病变有以下几种表现：血管周细胞丧失、微动脉瘤形成、血管壁增厚、管腔狭窄、内皮细胞肿胀、血管基底膜增厚。这些微血管病变与糖尿病所致者相似。HIV所致微血管病变的发生与患者的免疫缺陷程度有密切的关系。

　　(2)眼的机会感染：眼的机会性感染有10余种，常见的有CMV性视网膜炎、弓形虫病性视网膜脉络膜炎、水痘-带状疱疹病毒性视网膜炎、卡氏肺囊虫性脉络膜炎等。

　　①CMV性视网膜炎：CMV性视网膜炎是AIDS患者的最常见的眼内感染，其发生率高达6%～45%。CMV性视网膜炎是HIV感染者中一个相对晚期的机会性感染。由于无有效的治疗，患者多在疾病早期即已死亡，所以CMV性视网膜炎并不多见。随着治疗方法的改进及患者寿命的延长，CMV性视网膜炎也随之增多。对AIDS患者的资料分析发现，CMV性视网膜炎通常发生于AIDS诊断后9个月(平均时间)，往往伴有CD4 淋巴细胞数目显著减少，一般低于50细胞/µl。在CD4 细胞低于100细胞/µl时，10%的患者将发生CMV性视网膜炎，在低于50细胞/µl时，42%将发生此种病变。可见CD4 淋巴细胞的减少是影响CMV性视网膜炎发生的一个重要因素。

　　CMV性视网膜炎在临床上主要表现为两种类型，一种为爆发型或水肿型，另一种为懒惰型或颗粒型，二者在临床表现上有很大差别。

　　对CMV性视网膜炎患者分析发现从CMV性视网膜炎诊断至视网膜脱离发生的平均时间是10.6个月。在CMV性视网膜炎诊断后12个月发展为视网膜脱离的占57%。

　　②弓形虫感染：弓形虫感染是最常见的AIDS相关的非病毒性颅内感染，但眼弓形虫感染相对少见。在美国其发生率为1%～2%，但在法国(正常人群中抗体阳性率较高)出现此种感染的机会则增大。眼弓形虫感染多发生于CD4 细胞低于150细胞/µl的患者，可以是原发感染，也可以是潜伏感染的激活。

　　AIDS患者的弓形虫感染通常有严重的全身表现，如出现弥漫性神经功能紊乱、癫痫、脑膜脑炎、肺炎、急性呼吸衰竭、咯血、代谢性酸中毒、低血压、弥漫性血管内凝血等。眼部损害可以表现为经典的局灶性坏死性视网膜炎，也可表现为非典型改变。病变通常为双侧性和多灶性，通常伴有玻璃体炎症。非典型病变主要为弥漫性坏死性视网膜炎、视网膜血管炎和伴有虹膜后粘连的前葡萄膜炎。在一些AIDS患者眼部损害可是弓形虫感染的最初表现，一些弓形虫性视网膜脉络膜炎可以相似于CMV性视网膜炎。二者的诊断和鉴别诊断主要依据临床表现，弓形虫性视网膜脉络膜炎通常有中度至重度的玻璃体炎，而CMV性视网膜炎则很少出现此种玻璃体炎。在诊断和治疗弓形虫性视网膜脉络膜炎时应注意两个方面：一是要进行全身的详细检查，尤其要注意颅内感染;二是不应使用大剂量的糖皮质激素，即使在病变影响黄斑区时也不能这样应用。

　　③眼带状疱疹病毒感染：有5%～15%的HIV阳性患者发生眼带状疱疹，可同时或稍后出现于角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎(视网膜炎)或脑炎。对于健康成人，如发生眼带状疱疹则应当想到HIV感染的可能性。

　　在HIV感染者中，水痘-带状疱疹病毒性视网膜炎发生率低于1%，但通常预后较差。它可以表现为两种形式：一种为急性视网膜坏死综合征(ARN)，此种病变常发生于CD4 细胞高于50细胞/µl的患者，通常出现周边坏死性视网膜炎，表现为多发性扇形或“拇指印”样的损害;另一种形式为进展性外层视网膜坏死综合征，它通常出现于CD4 细胞数量显著减少(一般在50细胞/µl以下)的患者，患者出现多发性深层视网膜黄白色损害，伴有广泛后极部视网膜受累，外层视网膜病变迅速融合导致全层视网膜破坏。在早期它不易与周边视网膜炎相鉴别，但进展非常迅速，并且视网膜血管一般不受累及。上述这些特点有助于将其与CMV性视网膜炎鉴别开来。

　　④梅毒：AIDS患者中，眼梅毒的发生已引起人们的重视，其表现有葡萄膜炎(视网膜炎、视网膜血管炎、脉络膜视网膜炎)和视神经炎，患者也可出现皮肤和中枢神经系统改变。Gass等报道了6例这样的患者，他们有典型的二期梅毒的表现，眼部出现双侧大的孤立的鳞状黄白色视网膜下病变，病变中央色淡，伴有玻璃体炎，将此种病变称为急性梅毒性后极部鳞状脉络膜视网膜炎。荧光素眼底血管造影检查发现灰白色或黄色混浊区早期呈弱荧光，在色淡的中央部位可以见到斑点状无荧光，后期在灰白色或黄色病灶区域可见到染色，相应部位可有浅的浆液性视网膜脱离，也可出现周边部的脉络膜视网膜炎、轻度的视盘炎、视网膜血管周围炎和虹膜炎等。

　　⑤组织孢浆菌病：AIDS患者的播散性组织孢浆菌病是一种威胁生命的感染。眼组织孢浆菌病往往发生于播散性组织孢浆菌病患者，临床上可见白色乳油状的视网膜内和视网膜下浸润，边界清晰，可出现散在的视网膜内出血。组织学检查发现视网膜含有多发性白色损害，直径约1mm，病变周围多有白色晕环，病变位于视网膜的浅表和深层，病灶中含有组织孢浆菌，有时病变伸至视网膜下和视网膜前。病灶多位于血管周围，在许多视网膜色素上皮细胞胞质内可看到类似酵母的组织孢浆菌，在视网膜炎的部位可以看到局灶性的脉络膜炎，其中主要细胞有淋巴细胞、组织细胞，偶尔可见到浆细胞。

　　⑥卡氏肺囊虫肺炎：AIDS患者中，卡氏肺囊虫性肺炎发生率高达80%以上，约60%为最初的机会感染。卡氏肺囊虫以往被认为是一种原虫类寄生虫，但有证据表明它应当归类于真菌。由其所致的眼底改变，典型地表现为多发性黄白色视网膜下白斑，微微隆起，直径约300～3000µm，散见于整个后极部。如不经治疗，这些病变通常逐渐增大。随着病变的增大，它们有时表现出不规则多发性分叶状外观，最后病变可融合。荧光素眼底血管造影检查显示病灶早期弱荧光，晚期染色。一般不出现玻璃体和眼前段的炎症，但可在病变部位发生视网膜脱离。尸检发现卡氏肺囊虫聚积于病灶处，周围围以泡沫状物质，几乎未发现炎症细胞。

　　卡氏肺囊虫性脉络膜炎相对少见，主要发生于CD4 细胞低于250细胞/µl的患者，此种病变是播散性卡氏肺囊虫感染的一个表现。患者通常不出现症状或出现轻度的短暂的视力模糊，即使病变位于黄斑中心凹无血管区之下的脉络膜，患者也可有较好的视力。眼底检查可发现后极部有黄白色圆形或多叶形的脉络膜病灶，病变通常进展缓慢，玻璃体和前房一般无炎症反应。

　　⑦新型隐球菌性脉络膜炎：新型隐球菌性脉络膜炎可见于AIDS患者，表现为视盘水肿、视盘旁出血、多灶性黄白色脉络膜浸润，可伴有视神经受累，后期可出现视神经萎缩。此种脉络膜炎与分枝杆菌、卡氏肺囊虫所致者相似。尽管它易发生于播散性隐球菌感染(如脑膜脑炎)的患者，但它可以出现于全身改变或脑膜炎症状之前。患者可伴有发热、寒战、头痛、不适、乏力等非特异性的表现，所以对AIDS患者出现脉络膜炎并伴有上述全身改变者，应考虑到此病。

　　⑧结核：AIDS患者易发生全身结核杆菌感染，但脉络膜受累者并不多见，脉络膜病变主要发生于免疫功能严重受抑制者。由其所致的眼底改变，典型地表现为双侧多发性橘黄色脉络膜病变或散在于整个眼底的粟粒状病变，一般患者不出现前葡萄膜炎或玻璃体炎症反应。尸检可见干酪样坏死和单核细胞浸润，病灶处可见到许多抗酸杆菌。

　　(3)累及眼附属器的肿瘤：在AIDS患者中，眼附属器可被AIDS伴有的肿瘤所波及，如发生眼睑Kaposi肉瘤、结膜Kaposi肉瘤、眼眶淋巴瘤等。

　　(4)神经眼科病变：HIV感染中枢神经系统或AIDS伴有的中枢神经系统的机会性感染，都可以引起神经眼科的病变。神经眼科病变最常见的原因是隐球菌性脑膜炎。在AIDS所致的神经眼科病变中，此种原因所致者占50%。在伴有隐球菌性脑膜炎的患者中，1/3发生神经眼科损害，包括脑神经麻痹(尤其是第Ⅵ对脑神经易于受累)、视盘水肿、视神经病变和偏盲。引起神经眼科病变的其他原因有眼带状疱疹、病毒性脑炎和中枢神经淋巴瘤。

　　美国疾病监控中心将HIV感染分为4期(表2)：Ⅰ期(急性感染期)，最初的HIV感染可引起急性感冒样的表现，持续约4～6周，最初抗HIV抗体阴性，但以后血清中逐渐出现抗体;Ⅱ期(无症状感染期)，此期患者无任何症状;Ⅲ期(持续的全身淋巴结病期)，此期的一个重要特点是患者有持续的淋巴结病，伴有CD4 淋巴细胞轻度减少和CD4 细胞与CD8 细胞比值降低;Ⅳ期(获得性免疫缺陷综合征期)，此期出现进行性的免疫功能障碍、HIV感染的全身症状、机会感染或肿瘤，血中易于检测出病毒，血清中抗HIV抗体水平可能降低。

　　Ⅳ期可以分为A、B、C、D、E 5个阶段。在阶段A，患者出现一系列的表现，如发热、盗汗、慢性腹泻、体重减轻等;在阶段B，患者出现痴呆、周围神经病变、无菌性脑膜炎等一系列神经系统的表现;在阶段C，患者出现机会感染;在阶段D，患者出现Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤或脑的原发性淋巴瘤;在阶段E，患者出现多种并发症，如心肌炎、肾炎、血小板减少等。

　　HIV感染的诊断主要依赖于临床表现、CD4 细胞计数、抗病毒抗体测定、血清HIV抗原检测和体液或组织的HIV培养。但应注意抗原检测的阳性率与疾病的阶段有密切的关系：在Ⅱ期阳性率为19%，在Ⅲ期为46%，在Ⅳ期增加至64%。HIV的培养与抗原检测同时应用可以提高阳性率。

　　世界卫生组织于1986年制定了一个临床界定的标准，规定了一些主征和次征，如患者有两个主征和一个次征，即提示患者可能患AIDS。

　　人类免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎应该做哪些检查?

　　包括CD4 细胞计数、抗艾滋病毒抗体测定、血清HIV抗原检测和体液或组织的HIV培养。

　　荧光眼底血管造影检查可以发现微血管病变发生率远高于临床所见。血管病变包括微动脉瘤和毛细血管扩张。

　　人类免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎应该如何治疗?

　　(一)治疗

　　1.HIV感染治疗的目的 治疗的目的主要在于抑制病毒复制，恢复患者的免疫功能，预防机会性感染和恶性肿瘤，延长患者的生命和改善患者的生活质量。

　　2.用于治疗HIV感染的药物 总体而言，目前对HIV感染尚无理想的治疗药物。目前用于治疗HIV的药物主要有两大类，一类是反转录酶抑制剂，另一类为蛋白酶抑制剂，前者又分为核苷反转录酶抑制剂和非核苷反转录酶抑制剂。

　　3.抗病毒治疗的适应证 一般认为有下列情况之一应给予药物治疗：①急性感染期;②患者出现了HIV感染的症状;③CD4 细胞小于300细胞/µl，或HIV RNA>50000拷贝(rt-PCR)或>10000拷贝cDNA。

　　4.治疗方案 目前所用的治疗方案多是几种抗病毒药物联合应用。如近年来常用的高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)方案即是使用2种核苷反转录酶抑制剂和1种非核苷反转录酶抑制剂，或2种核苷反转录酶抑制剂和1种蛋白酶抑制剂。已经证明此种治疗方案可以增加CD4 淋巴细胞的数量，减少机会性感染和恶性肿瘤的发生，延长患者的生命和改善患者的生活质量。

　　5.中医中药治疗 有关中药治疗AIDS病的研究已获得人们高度的重视。最近研究表明，补中益气、滋阴养肝、清热解毒等中药对不同的患者有一定的疗效。在以中医辨证施治基础上的中药治疗联合抗病毒药物治疗，将可能大大改善患者的预后。

　　6.美国国家卫生研究院的一个研究组提出的建议

　　(1)对于无症状的CD4 淋巴细胞计数在500细胞/µl以上的患者，不需应用抗病毒药物，但应每6个月进行一次临床和免疫学检查。

　　(2)对于无症状的CD4 淋巴细胞计数为200～500细胞/µl者，可以给予抗病毒治疗或继续临床和免疫学观察，如发现恶化，即应给予抗病毒治疗。

　　(3)对于CD4 淋巴细胞计数为200～500细胞/µl并出现HIV感染相关的症状者，则应进行抗病毒治疗。

　　(4)对于以往使用过抗反转录病毒药物者，则应首选Zidovudine，剂量每天为600mg，分次应用。

　　(5)Zidovudine可以与Didanosine或Zalcitabine联合应用，但联合应用的效果尚未确定。

　　(6)在使用Zidovudine过程中，如CD4 淋巴细胞计数低于300细胞/µl，则可继续用此药治疗或改为Didanosine治疗。如患者已使用Zidovudine 4个月以上，则应改为Didanosine治疗。

　　(7)如果患者不能耐受Zidovudine，或在用其治疗过程中疾病仍持续进展，则应改为Didanosine或Zalcitabine治疗。

　　(二)预后

　　药物治疗仅可减少机会性感染和恶性肿瘤的发生,部分改善患者的生活质量和延长生命,预后不良。