笔者近来在门诊见到两例在外院做了白内障手术的青光眼患者，一例在来我院就诊时患者的眼压很高，且角膜水肿，视力已经只有眼前光感，有一例虽然眼压并不高，可手术后的眼角膜出现大炮性角膜病变。结合以前在门诊遇见的类似的病例，个人认为有必要把抗青光眼术后的白内障单独拿出来讲一讲。以供这部分白内障患者的治疗提供借鉴和参考。北京同仁医院眼科王洪涛
在临床上我们会发现一个现象就是在进行抗青光眼手术后，相当一部分患者原本清亮的晶状体会逐渐变浑浊，有时仅仅是不到半年的时间就可能发展为全白内障。笔者观察到即使是仅仅进行了激光周边虹膜切开的患者，也有相当的人群在一定时间后发生了白内障，并进展很快。我想之所以会出现这种情况，有以下几方面的因素，患者在抗青光眼手术前的急性或者慢性高眼压有可能改变了晶状体自然的代谢进程，从而促使了白内障的发展。在急性闭角型青光眼发作后在晶状体前囊表面常见的青光眼斑，无疑就是一个典型的例证。另一方面，抗青光眼手术或者是激光治疗对于眼前节的扰动无疑也是导致患者术后白内障发展的一个重要因素。再者，抗青光眼手术对于眼房水动力学的改变也可能参与了白内障的发展。
患者通常都会有明显的视力下降的主诉。有些患者通过抗青光眼手术有效的控制了眼压，并在一定程度上得到了视力的改善，而往往在几个月到一年之后患者又出现了明显的视力下降，检查会发现患者出现了明显的晶状体的混浊，皮质性，后囊下型和核性白内障等类型均可发生。个人感觉闭角型青光眼尤其是急性闭角型青光眼在抗青光眼术后发展为白内障的概率更高，进展也更快。而开角型青光眼尤其是年轻患者手术后发生白内障概率较低，进展也很缓慢。
那么对于这种在抗青光眼术后出现的白内障该如何对待呢?首先，如果是患者白内障程度比较轻，对于视力影响不大，眼压控制也还好的患者，可以先不着急手术，等患者视力下降并影响生活了才考虑手术。其次，如果患者的视力已经受到明显的影响，并且眼压控制很好的患者可以酌情考虑单纯做白内障手术。笔者个人经验是如果患者抗青光眼手术已经在半年以上并且眼压控制平稳的，在出现白内障的情况时可以酌情早些做白内障手术，一方面可以有效的改善视力，一方面有利于眼压的控制。而对于眼压控制不理想的患者，建议不要单纯做白内障手术，虽然有些闭角型青光眼患者可以通过白内障超声乳化加人工晶体植入加房角分离达到有效治疗的目的，多数患者尤其是慢性闭角型青光眼和开角型青光眼患者仍需做小梁切除术联合白内障手术。所以，在做白内障手术之前一定要根据患者的病情做一个全面的个体分析，尽可能的做到因人而异，“量体裁衣”。笔者建议患者也要对自己的病情给与高度重视，尽可能到条件设备比较好的医院手术，这是由于这些医院能够对患者在术前做更为全面的评估，从而从主观上把风险降到最低。另一方面，这些医院在医疗技术和设备上的优势无在客观上有利于降低手术的风险。
抗青光眼术后的白内障患者，尤其是闭角型青光眼的患者，在手术后与正常眼球有很大不同，这些差异无疑会对手术的技术和操作有更高的要求。首先，在做白内障手术的切口时需要斟酌抗青光眼术后的滤过泡的位置和大小，否则不但会影响手术的操作，甚至会导致难以估量的后果。其次，做过手术的闭角型青光眼虽然可能眼压控制还好，可无论从解刨结构到房水动力学与正常人群无疑后明显的差别，首先是患者的前房可能会明显的比较浅，整个晶体虹膜隔的位置会比较偏前，手术中会表现为阳性眼压的现象，这种阳性眼压就是指手术中晶体有向前的趋势，前房有进一步变浅的可能，具体表现为在做角膜切口时会出现前房瞬间变浅甚至消失，似乎有来自晶体后方的力量推动整个晶体和虹膜向前，并且虹膜在手术操作的过程中很容易自切口脱出。我们知道白内障手术要求有一个相对较深前房，这样手术操作会相对比较容易，然而这样一个较浅的前房和波动，无疑增加了手术操作的难度，也要求术者有更多的经验和技巧。再者，由于患者往往有高眼压史，尤其是急性闭角型青光眼更是有急性眼压升高的历史，患者的角膜内皮往往会有不同程度的损伤，加之患者曾经进行的抗青光眼手术有可能在此基础上进一步损伤角膜内皮，同时闭角型青光眼相对较浅的前房所致的手术操作空间的限制等因素综合起来，患者术后发生角膜失代偿的概率无疑会更高。所以，在进行这种抗青光眼手术前一定要进行角膜内皮镜的检查，我们知道人的角膜内皮不像某些动物能够再生，角膜内皮细胞计数在出生后就是一个比较固定的数字，正常人群通常在3000到4000左右，而随着年龄的增长这个数字会有所下降。但一般到50岁时仍然会在2500到3500左右，各种眼内的炎症，外伤，手术以及急慢性的眼压升高都可能会导致角膜内皮的损伤。当这个数降到1000以下时，白内障手术所导致的角膜内皮的进一步损伤就可能导致角膜失代偿的发生，如果低于600到800通常就可能发生我们所说的角膜失代偿了，表现为角膜混浊，角膜大泡性病变，不仅可能会丧失视力，还会导致持续的难以忍受的眼痛，虽然部分患者可以通过角膜移植或者角膜内皮移植的方式得到治疗，可受到目前国内角膜供体材料的限制以及经济因素的影响，有些患者只能长期甚至终生忍受这种痛苦了，个别患者还为此而摘除了眼球。笔者在一开始提到的那个角膜大泡的患者就是这种情况。通过术前进行角膜内皮计数的测量能够帮助我们判断患者的角膜内皮状态，从而为患者做更为个体化的手术考量，实在没有把握，宁可暂不手术。当然，就算是如此，如果患者的角膜内皮计数如果降到1000以下，仍是有一定风险的。对这一点，在术前我会与患者及家属做反复的交代和沟通，以获得患者的理解。为了避免这种情况的发生，有经验的医生会在术前充分了解患者眼部的情况，术中选择合适的粘弹剂，选择较低能量及对于超声乳化参数的合理设置等等来尽量减少角膜内皮的进一步损伤，由于涉及的内容过于专业，笔者在此就不做展开了。当然还包括根据患者晶状体核的硬度做手术方式的调整等等，总之，一个有经验的医生不会拘泥于所谓的某种手术方式，而是会本着对患者有利和把风险降到最低的原则进行随机的个性化调整。
笔者在这里提醒广大青光眼患者一定要对于自己病情给予足够的重视，早期发现，早期治疗，定期随访。这些措施不仅对于控制青光眼至关重要，也为日后的白内障手术提供了一个更好的保障。可想而知，如果还没到做白内障手术的时候，患者视力或者视野已经完全丧失了，或者是角膜已经失代偿了，还何谈什么白内障手术呢?
笔者还要对于那些本应当做激光或手术治疗来控制眼压的闭角型青光眼患者，却由于种种原因拒绝做激光和手术的患者进一句良言，一定要听从医生的建议。笔者不止一次在门诊碰到一些早就确诊急性闭角型青光眼的患者，而且多个医生均建议其进行激光周边虹膜切开手术，却由于惧怕和抵触的心理逃避本来最为妥当的治疗，长期用着毛果芸香碱眼药水，导致瞳孔过度缩小和固定。不仅耽误了病情，也为以后的白内障手术增加了风险和不确定性。
近年来，随着对于闭角型青光眼研究的发展，眼科医生已经形成了一个共识，即对于闭角型青光眼合并白内障的患者，如果做了白内障手术将有利于患者前房的加深及眼压的控制。所以，对于一些合并闭角型青光眼或浅前房的白内障患者，白内障的手术适应症有放宽的趋势。国内的一个大样本量的临床观察的结果也证实了对于这些患者较早进行白内障手术有利于眼压的控制和视力的改善。当然，我们在这里仍然建议合理的把握适应症，不可把适应症无条件的外延。
笔者写这些的目的，只是希望能够给予广大的青光眼患者一个白内障治疗的意见和参考，希望有所帮助，但切忌断章取义，若有疑问还是应当听取当地的医生的意见和建议。 |
