应用显微手术技术行白内障摘除联合人工晶状体植入手术，是80年代眼科临床工作的重要进展之一。70年代后期，由于显微手术仪器设备日益更新，显微手术技术不断成熟和普及，以及高品质的人工晶状体问世，传统囊内白内障摘除术很快被现代囊外白内障摘除术所取代。80年代，现代囊外白内障摘除术，以其操作简单、安全、并发症少及无晶状体眼可获得Ⅰ期矫正等优点，得到迅速普及，成为发达国家白内障手术的主导术式之一。与此同时，经过20年的不断改进和发展，现代全新概念的超声乳化白内障吸除术在技术及设备方面逐步走向成熟，并开始应用于临床。90年代，是超声乳化白内障吸除手术迅速发展的时期。在发达国家，约95%的白内障医生可以熟练掌握这一技术；95%以上的白内障患者接受了超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术。在我国，白内障手术技术的发展尽管不平衡，但总体水平与发达国家基本持平。现就近10年来国内外白内障手术的发展进行回顾及展望。

　　一、现代囊外白内障摘除术

　　80年代初期，美国的Freeman教授及我国的陆道炎教授首次向国内介绍并引进了现代囊外白内障摘除手术技术。此后，该技术在我国得到迅速普及和提高。这期间，国内外眼科学界就现代囊外白内障摘除技术进行了广泛而频繁的学术交流，包括讲学、手术交流，以及Orbis飞机教学医院访问等活动，对推动我国眼科显微手术技术，特别是对现代囊外白内障手术及人工晶状体植入手术的普及和提高，起到了较大的推动作用。至80年代中后期，我国眼科显微手术的开展已形成规模。不同形式学习班的不断举办，以及专业学术会议的不断召开，促进了国内白内障手术总体水平向深度和广度发展。1991年2月，在上海成立了全国白内障及人工晶状体学组，标志着我国对白内障摘除及人工晶状体植入手术技术的研究，开始步入有组织的发展轨道。

　　80年代末至90年代初期，在《中华眼科杂志》上发表的有关白内障手术的文章中，关于囊外白内障摘除术和人工晶状体植入术的文章占有较大比例，这说明该手术的可靠性、安全性和有效性已得到了充分的肯定。目前，尽管在发达国家，随着超声乳化手术的普及，现代囊外白内障摘除手术已退居次要地位，但在我国，现代囊外白内障摘除手术以其规范的操作技术、广泛的适应证、良好的手术效果，以及集中体现眼科显微手术基本操作技术等特点，在今后相当长的一段时间内，仍是治疗白内障的主导手术之一。认为囊外白内障摘除手术技术已经过时，应该摈弃的看法是错误的。首先，国内超声乳化手术尚处于起步阶段，普及和提高还需要长期艰苦和细致的工作，特别是需要技术和设备方面的不断完善。其次，目前我国白内障种类构成比与发达国家不完全相同，特别是硬核性白内障，这类对于初学者来说，尚不宜采用超声乳化手术治疗的白内障患者在我国占有较大比例。因此，至少在国内一些地区，仍然以囊外白内障摘除手术作为治疗白内障的主要方法是必需的。再者，超声乳化手术技术本身亦是以囊外白内障摘除手术为基础，许多基本技巧尚来源于囊外摘除术的基本操作。即使在发达国家，亦存在超声乳化术中发生异常情况时，术式向囊外摘除手术转换的问题。如果眼科医生未熟练掌握囊外摘除手术技术，便无从谈起学习超声乳化手术。

　　近10年来，国内许多学者对现代囊外白内障摘除技术进行着不断的探索。其突出的特点是，在现代囊外白内障摘除手术的基础上，借鉴超声乳化手术技巧。例如小切口非超声乳化白内障摘除手术，要求术者不但要具有娴熟的囊外白内障摘除手术技术，还要掌握诸如隧道切口、撕囊、水分离、劈核等超声乳化手术技巧，由此使现代囊外白内障摘除手术技术获得大幅度提高。

　　二、超声乳化白内障吸除术

　　超声乳化白内障吸除技术，集光、机、电等高科技于一体，是眼科临床近10年工作中，发展最快、最能体现高科技含量的新兴手术技术之一。90年代初期，全新概念的白内障手术，即超声乳化白内障吸除术进入我国后，在临床上得到迅速推广。1996年，《中华眼科杂志》首次刊登有关超声乳化手术临床研究结果的文章，此后每年均有相关内容的重点号刊出，由此表现出超声乳化手术在我国眼科临床工作中旺盛的生命力。

　　近10年来，无论在理解超声乳化技术的工作原理方面，还是在掌握基本及特殊操作技巧方面，均有了较大发展。

　　1．由动力型超声乳化方式向抽吸型超声乳化方式转化：随着对超声乳化技术工作原理的理解不断深入，人们越来越认识到，高超声能量不仅不是乳化晶状体核的必要因素，而且可引起诸多手术并发症。其中最为严重的并发症之一，即是因角膜失代偿而引起的术后大泡性角膜病变。如何减少或防止这一并发症发生的问题，已引起临床广泛的关注。国内外有关能量释放与角膜损伤关系的临床研究结果表明，超声能量越高，乳化时间越长，引起角膜损伤的可能性越大。因此降低超声能量和缩短乳化时间，是避免角膜并发症发生最有效的措施。所谓由动力型超声乳化方式向抽吸型方式过渡，正是出于对这一问题的全面考虑。动力型超声乳化方式，是以高超声能量为处理晶状体核主要方法的方式；而抽吸型超声乳化方式，则是尽量以提高抽吸力来固定晶状体核，利用特殊器械（如劈裂钩）与超声乳化针头协同作用，将晶状体核劈成碎块的方式。后者实质上是以不扩散的手法来代替锥形扩散的超声能量，从而大大降低因超声能量释放引起的并发症发生。最新报道并在临床上得以推广的超声乳化技术，大部分与手法劈核技术有关。而所谓预劈核技术，即先采用特殊的劈核装置，将晶状体核劈成若干碎块，然后再将碎块超声乳化的技术。该技术更强调独立性，将劈核作为手术中一个完整步骤来完成，由此可见手法劈核技术在超声乳化手术中的重要作用。

　　2．隧道切口：标准的超声乳化手术切口为巩膜隧道切口，外切口位于角膜缘后2 mm，内切口则位于角膜缘内0.75 mm。这一切口的最大优点是术后可保持角膜正常的拱形解剖结构，切口不需缝合即可达到水密闭合。近年来，透明角膜隧道切口在国外比较流行。它既无需做上直肌缝线，亦不用切开结膜，使部分病例仅需表面麻醉即可完成手术，因而极大地提高了手术的效率，符合规模化手术的要求，受到发达国家开业医生的青睐。然而必须指出，透明角膜切口并非是一种优于经典巩膜隧道切口的方法，它对手术技术的熟练程度及手术器械都有较高的要求。如果在不具备制式钻石刀，也无植入折叠式人工晶状体技术的条件下，盲目模仿采用透明角膜切口技术，必将发生严重的术中、术后并发症。

　　3．连续环形撕囊技术：连续环形撕囊是超声乳化手术中的重要步骤，完成的结果将直接影响手术效果。连续环形撕囊的目的是撕除前囊膜的正中部分，形成边缘光滑的前囊膜圆形缺损，从而避免术中行其它操作时前囊膜出现放射状撕裂。但是在连续环行撕囊时，一旦因操作不当，前囊膜产生放射状撕裂所导致的后果，较开罐式截囊所产生的静止性撕裂更为严重，这是掌握连续环形撕囊技术的难点。

　　近年来，连续环形撕囊技术除在应用方法上有了诸多改良外，其突出进展首先表现在后囊膜连续环形撕囊技术在临床上的应用。该技术是在术中人工晶状体植入前（后），以锐利针头在后囊膜正中做一小切口，自该切口注入粘弹剂，将后囊膜与玻璃体前界膜分开，然后再将后囊膜连续撕去的方法。这一方法应用于儿童期白内障、具有后囊膜混浊高发因素的病例，对避免术后后发障的形成具有一定的意义。但该方法对操作技术要求较高，不建议常规使用。其次，在撕囊器械方面，除撕囊镊、截囊针外，高频电凝撕囊器亦被引入临床，但在常规超声乳化手术中，是否一定要用此类器械，目前仍有争议。

　　4．特殊手术技术：在超声乳化手术发展的过程中，最具有代表性的是特殊手术技术的形成和发展。从最初的前房超声乳化技术（Kelman，1970年）、虹膜平面超声乳化技术（Little，1979年）、后房超声乳化技术（Maloney，1988年），一直到原位碎核超声乳化技术，经历了近20年的时间。1986年Gimbel首次报道其专项超声乳化技术，并命名为分而治之法（divide and conquer）。这一方法巧妙地利用雕刻技术，在晶状体核上刻出特定的沟槽后，再通过分核技术将核分成若干碎块，并逐一超声乳化吸除。此后，众多学者对特殊超声乳化技术进行了深入的探索和积极的改良。临床工作中先后出现原位碎核（Shepherd，1990年）、切削反转（Fine，1993年）、拦截劈裂（Kock，1994年）、劈裂填入（Vasavada，1996年）、囊膜上劈裂（Mloney，1997年）等特殊技术。这些技术的共同特点是努力开发手法劈核技巧，从而最大限度降低术中能量和缩短纯乳化时间。Joo于1997年报道的钻凿劈核技术，以及最新报道的快速劈裂技术，均集中体现了临床工作的指导思想。最近出现的预劈核技术，其核心思想是将手法劈核和超声乳化碎核按时间顺序分成2个独立步骤完成，从而最大程度地发挥手法劈核技术在手术中的作用。

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