3  讨  论

    3.1  基本原理及其优点  LASEK是介于PRK（准分子激光屈光性角膜切削术，photorefractive keratectomy）与LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术Laser in Situ Keratomileusis）的一种新的手术方式［5，6］，是通过应用20%酒精浸泡角膜上皮，使角膜上皮的基底细胞与角膜前弹力层分离，然后将上皮瓣翻转，常规PRK后再将上皮瓣复位，并配戴角膜接触镜保护上皮瓣。与LASIK的不同主要在于LASEK是创建了一个角膜上皮瓣，而LASIK是制作了一个角膜上皮联合部分角膜基质瓣（简称为角膜瓣）。就PRK而言，LASEK完整的角膜上皮瓣，可以减轻传统PRK术后短时间内角膜上皮屏障的缺损而引起的疼痛，加快有效视力的恢复，减少Haze的机率；同时，LASEK自身角膜上皮屏障的存在，对于减少感染的风险也有价值。相对LASIK而言，首先，LASEK术中不使用角膜板层刀，避免了LASIK术中切削角膜瓣的并发症；其次，其角膜上皮瓣仅为50 70?μm，而LASIK术中的角膜瓣通常需要130 160?μm，这就解决了以往由于术后剩余的角膜基质床厚度的限制而无法接受手术的难题。因而其术后角膜膨隆、圆锥角膜发生率低，屈光回退少；另外，由于LASEK术中角膜神经末梢切断少，对泪液反射性分泌影响小，术后干眼时间短。总之，LASEK对于小睑裂、小角膜、角膜曲率过高或过平者，尤其是薄角膜、特殊职业的近视患者，是首选的较为安全的手术方式［7，8］。

    3.2  疗效评价  本研究为近视屈光度不超过-14.0?D的高度近视。所有术眼术后6个月，角膜Haze发生率仅为3.7%（2/54眼）；裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力且稳定。即LASEK治疗高度近视同样有较好的安全性、有效性、稳定性和可预测性。有资料显示，高度近视中LASEK术后角膜Haze的发生率仍较高［9］，严重的Haze有可能导致屈光回退、影响视功能。因而对高度近视仍持较为谨慎态度。文献报道［10］，预防和降低Haze的有效措施包括：（1）术中尽量保存角膜上皮细胞的活性，保持上皮瓣和前弹力层的光滑完整；（2）术后合理应用激素。笔者认为，术中严格控制酒精的浓度（不超过20%）及角膜上皮浸泡的时间（不超过30?s），轻柔剥离角膜上皮瓣，避免出现瓣破裂、游离、碎片和术后角膜上皮局限缺损等，是手术成功的关键。术后激素的应用及眼压的观察也很重要。除此之外，高性能的准分子激光系统，如光滑的切削界面及高频率的快速切削，也是预防和降低Haze的有效措施之一。

    3.3  缺点  首先，由于个体对乙醇反应的差异，术中要做好一个完整、有活力的角膜上皮瓣较难，要求术者具备较好的手术基础［10，11］。其次，术后2 3天眼有异物感、畏光、流泪，最佳视力恢复期长，用药周期长，复查次数多，少数病例有皮质类固醇性青光眼及角膜Haze等并发症。较之LASIK术后无疼痛、视力恢复快、术后不用或少用激素等，尚有许多不足之处，尤其是与当今快捷、舒适的人性化服务理念，其临床应用也受到一定的限制。

    综上所述，LASEK对高度近视的治疗也是安全、有效、稳定性好、预测性较高的手术方式，尤其是对于薄角膜及LASIK手术制瓣有一定难度的小睑裂、小角膜、角膜曲率过高或过平者，降低了手术风险，扩大了近视治疗范围，是首选的较为安全的手术方式。同时需要指出：（1）手术成功的关键是活性角膜上皮瓣的制作；（2）角膜厚度及近视程度矫正的有效性也在一定的范围内，仍需严格掌握手术适应证；（3）相对LASIK而言，LASEK术后疼痛、视力恢复期长、用药及观察期长等特点，使其临床应用也受到某些限制。对于LASEK治疗近视的长期稳定性和远期角膜变化，还有待于进一步观察。

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