1  病历摘要

    例1，患者，女，65岁，因“右眼视力下降2个月”于2002年4月以右眼老年性白内障前来就诊，要求手术治疗。既往无糖尿病、高血压史。查体：视力：眼前手动，结膜无充血，角膜清，KP（-），前房正常，房闪（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，约3 mm×3 mm，对光反射灵敏，晶状体呈均匀乳白色混浊，后部结构难以窥入。左眼未见异常。两眼眼压均为14.7 mm Hg。在局麻下行小切口非超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术，人工晶体植入后给予卡米可林缩瞳，手术过程顺利。术后给予常规治疗，炎症反应轻，术后第一天瞳孔2 mm×2 mm，为了缓解及加快炎症反应吸收，给予托品酰胺眼水散瞳。术后第二天发现术眼瞳孔散大至5 mm×5 mm，对光反射消失，点1%匹罗卡品眼水缩瞳无效。随访1个月，视力1.0，瞳孔保持在5 mm×5 mm，患者除有轻度畏光外，无其他任何不适。

    例2，患者，女，61岁，因右眼老年性白内障于门诊行小切口非超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术。既往高血压病史5年，无其他眼病史。术前检查：视力0.04，外眼及眼前节（-），晶状体混浊以后囊混浊较重，呈棕褐色，后部结构朦胧，难以窥入。术前托品酰胺眼水充分散瞳，植入人工晶体后给予卡米可林缩瞳，手术过程顺利。术后3天，每天点1滴托品酰胺眼水活动瞳孔，IOL位置居中，术后第4天发现瞳孔散大，约5 mm×5 mm，点1%匹罗卡品眼水缩瞳无效，第5天、第6天、第7天瞳孔不但不缩小，且逐渐散大，达9 mm×9 mm，光反射消失，每天测眼压，未发现眼压升高，角膜尚清，前房正常，视力自术后的0.6下降至0.4，且不能矫正，患者畏光。随访2个月，瞳孔无变化。

    例3，患者，男，78岁，因右眼白内障住院行小切口非超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术。既往糖尿病病史6年。术中虹膜自切口反复脱出，IOL囊带内植入，瞳孔7 mm×7 mm，给予卡米可林缩瞳，术后给予常规治疗，术后第一天，瞳孔2 mm×2 mm，视力0.5，光反射迟钝，托品酰胺眼水活动瞳孔至7 mm×7 mm，术后两天查看术眼，瞳孔为6 mm×6 mm，点1%匹罗卡品眼水缩瞳无效，瞳孔未曾再恢复至正常，随访3个月，瞳孔无变化，患者无不适，视力保持0.5。

    2  讨论

    无张力瞳孔可见于各种人工晶体植入术后，发病率为0.2%～1%，一般发生于1周左右，不能用缩瞳剂缩小。瞳孔常在4～10 mm，患者视力通常不受影响，可有畏光感觉［1］。对白内障手术后无张力瞳孔的确切病因，目前尚不全清楚。可能与下列因素有关：（1）虹膜括约肌在手术中的直接损伤。（2）进入前房的可能对虹膜造成毒性、炎性损害的物质，如黏弹剂、散瞳剂、缩瞳剂、黏附于手术器械上的消毒液或人工晶体毒素［2］等刺激使虹膜缺血坏死有关。（3）术中术后的一过性眼压升高。（4）各种不同因素造成虹膜小血管损伤缺血。术中、术后任何原因导致虹膜缺血都可能引起瞳孔括约肌的麻痹，瞳孔散大［3］。虹膜是由虹膜动脉大环发出放射状小血管节段性供血的，虹膜荧光血管造影显示：虹膜血液循环慢于眼部其他部位，而瞳孔区和近瞳孔区血管充盈又慢于眼部其他部位，且有些放射状小血管不到达瞳孔区，只供应虹膜周边部，所以一旦虹膜缺血，瞳孔区受影响最明显，而瞳孔括约肌主要分布在此，最容易引起缺血麻痹，不同程度的瞳孔散大可能与缺血程度有关。（5）睫状神经节等神经源性损害。

    本组3例患者，无张力瞳孔均发生在1周之内，瞳孔直径5～9 mm（平均7 mm）大小，2例有畏光症状，且1例视力略有下降，3例中有1例患有高血压，1例有糖尿病，3例均年龄较大，虹膜组织相对缺氧［4］，且有1例术中虹膜组织反复脱出，术前均行球后麻醉，压迫眼球，可能造成睫状神经节损伤，虹膜一时性缺血，娩核时的机械性损伤和植入IOL时的摩擦性损伤，使虹膜组织受到创伤，瞳孔括约肌受损，均为引起迟发性瞳孔散大的原因，所以尽量采用表麻，不使用球后麻醉，术中操作应轻柔，尽可能减少器械进入前房的次数，防止虹膜受损，另外，术中避免使用对虹膜括约肌有影响的药物，如术前散瞳点眼次数不要太多，术中如果IOL为囊袋内植入，就不要使用缩瞳药等，术中尽可能吸净黏弹剂，以防术后黏弹剂吸不完全，而造成眼压升高而影响供应虹膜动脉的血供，对预防白内障术后无张力瞳孔至关重要。

    此病原因尚不完全明确，可能是以上各种原因的综合作用，因目前仍缺乏有效治疗，故应以预防为主，需在临床中不断总结经验，避免此并发症的发生。

【参考文献】
  1 谢立信，董晓光.人工晶体植入学，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，190.

2 邓丽贤，陈滨晖，幸晓华，等.白内障术后无张力瞳孔临床分析.中国实用眼科杂志，2006，24(2)：179-182.

3 张丽云，董东生，邹留河，等.穿透性角膜移植术后瞳孔固定性散大临床分析.中国实用眼科杂志，2000，18(2)：105-106.

4 殷悦，李建荣，王士龙.无张力瞳孔8例临床分析.中国实用眼科杂志，2000，18(12)：772.