9  角膜地形图检查

　　圆锥角膜是准分子激光屈光角膜手术的禁忌证。临床型圆锥角膜因症状和体征明显，诊断多无困难。亚临床型圆锥角膜是准分子激光角膜手术前筛选的重点,虽然目前无统一标准,但对于局部中央角膜曲率＞47D,伴有明显的不对称大度数散光者,需谨慎鉴别。如果角膜最薄点与角膜最高点相对应，角膜后表面升高大于最佳球镜45μm，角膜前、后曲率半径（mm）比值一般>1.2。角膜后表面最佳球镜(best fit sphere)＞52D。角膜7mm范围内角膜厚度差值＞100μm，要高度怀疑原发性后圆锥角膜。上述情况如发生于准分子激光角膜手术后，伴有视力回退者，要高度警惕角膜失代偿，既医源性圆锥角膜。角膜后表面屈光指数0.2D改变相等于前表面2.00D的变化。圆锥角膜的早期进展非常类似于近视眼发展过程，因此，对于有上述角膜地形图特点而近视或散光有进行性加深者，最好观察，不要贸然手术。

　　角膜地形图反映角膜前后曲率情况及角膜屈光力。有些类型的角膜地形图仪尚可查明视和暗视瞳孔直径、角膜直径、角膜厚度。术前分析采集数据时可以判断手术中难易程度，如扁平角膜和较陡的角膜发生游离瓣和纽扣孔的概率较高，根据角膜的形态手术中选择合适的负压环以降低角膜瓣的并发症。根据暗视瞳孔大小调整切削区直径，尽可能减少术后夜间眩光和光晕。根据角膜直径调整角膜板层刀止动档位以防止游离瓣发生等。

　　10  屈光度检查

　　由于术前检查确定屈光度是手术治疗成功的前提，术前检查屈光度的误差愈小愈好，如此才能保证术后预期效果的准确。对于是否需要麻痹睫状肌后做视网膜检影检查屈光度存在不同意见。笔者主张屈光度的确定应以客观检影和主观验光相结合的方法，即在充分麻痹睫状肌后做视网膜检影，再辅以综合验光仪或手工镜片验光，确定排除调节影响的屈光度数。待调节恢复后，再做一次生理状况下的主觉验光，最终以此次最佳矫正视力的镜片度数为手术设计依据。为保证检查中减少人为误差及消除检查者主观因素，最好采用交叉检查，即客观检影和主观验光由不同检查者实施。我们的做法是用复方托品酰胺散瞳，间隔5min共4次，20min后检查瞳孔充分散大后，做电脑验光，再进行视网膜检影，根据检查结果加镜片验光。他日待睫状肌完全恢复后再做主觉验光,因为此次检查结果是生理状态下的屈光度,矫正的最佳视力往往成为患者自己评价手术结果的依据。

　　11  眼底检查

　　由于高度近视眼底常可伴有视网膜变性、裂孔，有时甚至存在视网膜脱离和视网膜出血。眼底检查是必查项目。检查应充分散大瞳孔，建议使用间接双目检眼镜，当发现较严重的视网膜变性区、干孔、局限性的无明显玻璃体索带牵拉的视网膜浅脱离，可以先行视网膜激光光凝术治疗，一般2周后复查光凝斑色素出现、裂孔封闭，视网膜平复后，仍可行准分子激光治疗。

　　经过全身疾病的排查及详细的眼科检查后,对所采集数据进行综合分析确定：(1)是否可以做准分子激光手术;(2)选择合适的术式。

　　应时刻提醒自己屈光手术仅仅是一种矫正屈光的可选择方法之一，并非是所有近视眼矫正视力的最佳选择，也不是所有近视眼都适合屈光手术。检查结果应如实向患者告之，并科学地和实事求是地答复患者提出的问题，既不夸大手术效果，也不回避手术风险。手术知情同意书应当避免在手术当日签署，给病人充分的时间与医师交流。手术知情同意书内容尽可能的详尽。列举手术风险和手术效果时一定要有严谨的科学态度。在对待每一个患者时是否将病患的利益放在第一位。须知保障病患的利益就是保障医生自己的利益，同时会最大限度的保证手术质量，减少手术风险。

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