1病例报告

    男，70岁，因劈木头致左眼崩伤1mo在当地医院以外伤性白内障于2005-01-20行左眼PHACO+IOL，术后第2d患者突感左眼视物模糊、眼胀疼，经眼B超检查以脉络膜上腔出血转入我院。全身体检无异常，左眼视力为指数/30cm，轻度混合性充血，颞上巩膜隧道切口自闭良好，角膜轻度水肿，前房深度正常，人工晶状体位置正，玻璃体非血性中度混浊，眼底视盘模糊可见，其周围360°脉络膜脱离，以鼻侧和颞侧为甚，接近吻合，眼压为36.5mmHg，眼B超检查见图1。 入院后给予皮质类固醇、止血、降眼压等对症处理于2005-02-02行左眼巩膜切开引流+BSS眼内充填术，术中根据间接眼底镜所见，于脉络膜脱离最高处即颞下象限角膜缘后15mm作全层巩膜切开2mm，辅以周围加压按摩，见大量褐色血液溢出，由引流所产生的眼压降低通过4号注射针头多次经透明角膜缘内前房注入BSS来恢复，在眼底检查的基础上，经同一巩膜切口反复引流直至脉络膜脱离全部消失。术后眼底除少许脉络膜视网膜皱褶外，脱离全部复位，眼压正常。为减轻患者睫状压疼，术后第3d上午在护士遵医嘱半球后注射氟美松后，突发术眼剧烈疼痛，检查见原巩膜隧道切口轻度裂开，虹膜少许嵌顿，眼底检查发现颞下球状脉络膜脱离，眼压：T+2，考虑复发脉络膜上腔出血遂急症行脉络膜上腔放液引流及虹膜复位，术中探查排除了由注射所造成的巩膜穿通伤，拆除原巩膜引流切口缝线，见相对较新鲜的血液流出，经眼底镜核实脉络膜脱离消失后再次缝合巩膜切口。现患者左眼矫正视力0.25，瞳孔中度散大，眼底无隆起，眼压：17mmHg。

    2讨论

    脉络膜上腔出血是白内障摘除等内眼术中或术后最为严重的并发症之一，虽然高龄、正在服用心血管药物、青光眼、术前眼压升高、没有进行眼球压迫、后囊破裂等被认为是本病在白内障术中的相关危险因素[1,2]，但人们尚无法根据上述相关因素来预测其是否在发生。迟发性脉络膜上腔出血大多发生在手术后3h~9d[3]，而该患者在短短十多天时间内左眼先后两次发生迟发性脉络膜上腔出血实属罕见。通过对该患者的成功治疗，获得如下的启示：①考虑到脉络膜上腔出血后的凝固以及液化过程，Ⅱ期手术时机一般主张在出血后1~2wk左右最为合适[4]，但通过对该患者复发脉络膜上腔出血的紧急处理，我们认为如果眼内组织嵌顿且回纳困难，而手术者具备相关的知识和技术条件（如间接眼底镜的眼底观察），在紧急闭合切口、停止一切眼内操作的前提下，立即进行Ⅰ期单纯巩膜切开引流或许是可行和安全的。有人报道8例脉络膜上腔出血进行Ⅱ期脉络膜上腔引流联合玻璃体视网膜手术全部复位[5]，而张振平等[6]报道的2例Ⅰ期玻璃体视网膜手术者，预后均欠佳，国内外文献也鲜有Ⅰ期进行玻璃体手术干预的报道[7]，这或许是因为发生出血时，眼部各组织正处于应激状态，此时任何眼内操作无疑会加重眼内组织的损伤。②我们所采取的巩膜切开引流的手术步骤基本同视网膜脱离术中的视网膜下液引流，为保障在脉络膜隆起最高即积血最多处引流，整个手术宜在间接眼底镜的定位和观察下进行，同时为了保障引流效果和方便必要时在其它部位再做巩膜切口，我们主张预置眼外肌牵引缝线。鉴于脉络膜上腔是一个巨大的交通空间，一般情况下通过一个巩膜切口，即可将巩膜切口对侧的脉络膜上腔液化的血液引流出来，当然这需要充分暴露巩膜切口和轻柔顶压各个方向的球壁。随着血液的引流，眼内压随之降低，可通过经角膜缘（无晶状体眼或人工晶状体眼）或经睫状体平坦部注入平衡盐水来恢复眼压并可借眼内压力的升高来推压脉络膜上腔积血向巩膜切口处移动。该过程可反复多次进行，需要注意的是进入眼内的注射针头要尽可能的细以便于穿刺口自闭。虽然理论上可由玻璃体切割眼内灌注头经睫状体平坦部进行持续眼内灌注，但考虑到我们术中巩膜切口是以脉络膜脱离最高处为定位参考，位置相对靠后且需要牵拉眼外肌来更好的暴露和顶压，该方法无疑存在加重眼内组织特别晶状体（有晶状体眼）损伤的可能性，更何况在没有开展玻璃体手术的医疗单位，也不会常规备有眼内灌注头。③脉络膜上腔出血被认为与术中或术后眼压的剧烈波动特别是过低眼压使睫状后动脉血管内外压力平衡失调有关，但我们注意到该患者不论在Ⅱ期或Ⅰ期巩膜切开引流过程中，特别是在向眼内注入平衡盐之前,眼压极低；而当完成注入后，眼压中度升高。虽然在整个过程中，术眼经历了多次“剧烈的眼压波动”，但我们没有发现手术中和术后有活动性脉络膜出血的表现，相反一次常规的半球后注射，却再次诱发了脉络膜上腔出血。Maguluri等[8]曾报道1例因第Ⅷ因子缺乏，眼顿挫伤后自行发生迟发性脉络膜上腔出血的报道，而Chan等[9]更是报道1例晶状体后囊膜切开后发生脉络膜上腔出血的病例，所有这些迫使我们不得不思考脉络膜上腔出血的启动机制到底是什么。

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