五、监护过程中FVEP的波形变化与术后视力的关系（表1）

讨论

　　一、手术操作对FVEP的影响

　　1.视神经周围手术：诸多作者认为，当视神经被牵拉或压迫时，均可造成暂时性的FVEP波形消失，放松牵拉则很快恢复；当视神经被切断时，FVEP波形立即且永远消失；对眶深部的手术操作可致FVEP波形暂时性潜伏期延迟和波幅降低［1-4］。此结果与本组一致。

　　如何判定术中FVEP波形丧失为视神经器质性损害，我们的动物实验结果显示，当解除牵拉、压迫视神经后5 min，FVEP波形均可见恢复，15 min时FVEP波形基本恢复至正常。故认为术中FVEP波形丧失，应先除外技术原因，观察15 min后仍未见FVEP波形恢复，应视为操作不当或器质性损害。本组1例眼眶静脉曲张，术中致使血管堵塞，当行眶尖部填置物后FVEP波形消失30 min，取出后FVEP波形很快恢复，可能为填置物压迫视神经或供养血管所致；因此，眶尖填置物后如FVEP波形消失15 min，应立即将置入物取出，待FVEP波形恢复后，重新放置。此外，与对侧非手术眼对照，可排除因技术性故障所致的FVEP波形消失。

　　2.术中电动器械的影响：术中使用电锯、电钻、电凝器及超声粉碎等电动器械时，可严重干扰FVEP的检测，不能引出FVEP波形，甚至可致FVEP检测电脑程序紊乱。我们在使用这些仪器时，应暂停FVEP检测，拔掉检波器上的导线插头。

　　3.术中其他影响因素：当闪光刺激器偏离瞳孔区或角膜表面有血迹影响入眼光线时，FVEP波形也可发生变化，出现假阳性。麻醉对FVEP波形的影响较小，应参照全麻稳定后的波形，注意区分麻醉或手术操作的影响。

　　二、术中FVEP波形变化与术后视力的关系

　　Feinsod等［5］报道1例蝶鞍肿瘤压迫视神经患者，术前左眼视力0.1，术中切除肿瘤后10 min，FVEP波形有改善，20 min FVEP明显改善，术后视力很快恢复到1.0。眼眶肿瘤切除后患者，术中FVEP变化与术后视力无关，认为FVEP不是反映视力的敏感指标，仅可作为视觉传导通路是否完整的定性判断；加之手术操作对视神经的牵拉压迫程度不同，因此肿瘤切除后短时间内的FVEP变化较难反映术后视力状况。

　　三、术中视觉功能监护对眼眶手术操作和患者的影响

　　1.对手术操作的影响：连续监护时，由于闪光刺激器置于角巩膜表面，使手术操作稍感不便，且仅适用于外侧开眶术。前路开眶术仅适用间断监护，由手术医师完成，需暂停手术，完成1次检测，100次闪光刺激，闪光频率0.5 Hz时需200 s，2.0 Hz时需50 s，全程监护，手术时间延长约5～20 min。

　　2.术中视觉功能监护对患者的不良影响：主要的并发症为角膜擦伤，术后患眼疼痛。因此，术中应仔细操作即可避免。本组1例术后角膜水肿，可疑为闪光刺激器在用甲醛熏蒸消毒后擦洗不充分所致。

　　四、术中视觉功能监护的可靠性及可行性

　　视觉诱发电位是判断视路功能完整性的客观检测方法。由于图形诱发电位（PVEP）需要患者清醒时注视图形，并不断给予刺激，不适用于患者在全麻及手术状态下检测，而FVEP可于术中进行视觉功能监护。自Wright等［1］首创临床视觉功能监护方法以来，已有相应的文献报道，认为使用角巩膜接触镜式闪光刺激器、通过散大的瞳孔给予光刺激，监护结果准确可靠［3，6］。我们使用FVEP进行眼眶术中的视觉功能监护，经动物实验证实，并取得了必要的监护经验和视神经损伤的FVEP变化规律后，将其用于临床。本组中，1例假阳性是由于术中电子干扰所致；1例假阴性是因术中对FVEP波形判断有误。因此认为术中视觉功能监护的结果可靠，监护方法可行，应进一步积累经验，予以推广。

　　五、影响监护成功的因素

　　本组共实施监护患者82例，监护成功69例（84%）。监护失败者多为早期监护的患者，获得经验后一般均可监护成功。监护成功的关键主要取决于电极的粘贴和导线的固定；良好的地线，以减轻干扰；避免全麻插管过程中电极脱落等［7］因素。

　　六、术中视觉功能监护的临床意义

　　临床上，眼眶术中视神经功能损伤，通常是有或无FVEP波形。因此只要术中监护FVEP波形存在，术后视力多不受影响。FVEP虽不是反映视力的敏感指标，但可适用于眼眶术中视觉功能监护的最低要求，即有或无视觉的波型。

　　FVEP术中视觉功能监护的临床意义：（1）预防损伤：对术中难以辨认的组织进行牵拉压迫，观察FVEP变化，确认其与视神经的关系；手术操作中FVEP消失，及时提示手术医师暂停操作，观察恢复情况，寻找原因；眶尖部放填置物后FVEP消失＞15 min，说明压迫视神经或血管，应取出重新放置。（2）及时发现损伤：术中FVEP消失15 min未见恢复，应立即查明原因，积极挽救视力；并相应调整手术方案。以此使眼眶手术操作由单纯经验解剖发展到功能解剖并重，减少手术致盲率，提高患者术后生存质量。本组69例患者中，至少1例依靠术中视觉监护挽救了视力。

参考文献

　　1，Wright JE, Arden G, Jones BR. Continuous monitoring of the visually evoked response during intra-orbital surgery. Trans Ophthalmol Soc UK, 1973, 93: 311-314.

　　2，Costa e Silva I, Warg AD, Symon L. The application of flash visual evoked potentials during operations on the anterior visual pathways. Neurol Res, 1985, 7: 11-16.

　　3，Harding GF, Bland JD, Smith VH. Visual evoked potential monitoring of optic nerve function during surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990, 53: 890-895.

　　4，Cedzich C, Schramm J. Monitoring of flash visual evoked potentials during neurosurgical operations. Int Anesthesiol Clin, 1990, 28:165-169.

　　5，Feinsod M, Selhorst JB, Hoyt WF, et al. Monitoring optic nerve function during craniotomy. J Neurosurg, 1976, 44: 29-31.

　　6，朱豫,宋国祥.眼眶和涉及视路手术的术中视力监护.眼外伤职业眼病杂志,1998,20: 78-81.

　　7，李艳芳,朱豫.眼眶术中视觉功能监护的护理.中华护理杂志,1999,34: 600-602.

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