王长智 山东省潍坊市卫生局医政科科长
 
    尽管《医疗事故处理条例》对医疗事故概念界定、医疗事故鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿标准和医疗事故处理程序等方面作了新规定，但实施三年来，仍然有些医疗机构及医务工作者在发生医疗纠纷应诉时感到束手无策。本文就医疗纠纷应诉所要注意的问题谈点看法。
    一、提高证据意识，注意记录和收集证据

    最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了及时妥善地处理医疗侵权纠纷，承担起举证责任，医方应当重视记录、保存和收集诊疗过程中的证据。

    1、术前告知的证据。尊重患者的自主权是医学道德的重要原则，成为构建现代医患关系的基础。患者不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定，可行使同意或否决的权利，这就是知情同意权，为此就派生出术前谈话。术前谈话是医师履行告知和说明义务，也是患者对侵袭性医疗行为的危险与痛苦予以承受的意思表示。

    目前，医院所使用的格式化的术前谈话记录，内容简单、专业术语多、告知风险涵盖面过大。只有医师的谈话内容而没有患方的谈话内容。虽有患方签字，但在诉讼时患方常常以各种理由予以否认。术前谈话应当采取医师和患方一问一答的方式进行和记录。其全部内容应包括：①对患者疾病所作的诊断，患者现有病情、症状及原因；②可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度的分别说明；③预定实施手术的内容、时间、医师名单；④手术所伴生的危险；⑤实施预定手术的效果及改善程度；⑥不实施手术将发生何种后果；⑦实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；⑦在发现不确定危险因素时的对策准备等。术前谈话内容禁止使用开脱责任的语言。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权，由于内容全面，记录详细，在一旦发生诉讼时就可以成为一份有效证据。

    同时，医院应当建立相应的手术申请报告制度。根据大小不同的手术、规定不同级别的审批办法。故术前谈话还应一式两份，一份附病例，一份附手术申请报告。可以按不同级别，分别在科室或院部医务科(处)归档。

    根据《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”因此，在紧急状态下实施的医疗行为不作为同意的对象。如患者濒临生命危险，若不实施该项医疗行为患者将丧失生命，此时医疗行为的实施不需患者同意或在患者丧失意识的情形下又无其他可代其作出同意的行为人，同时又需要抢救患者的生命或实施对他有重大利益的医疗行为时，也可不经患者的同意。当然医师应注意记录和收集这方面的证据，包括护送人员的笔录等。

    2、患者对诊疗方法自主决定的证据。诊疗行为具有两面性，既有医治患者疾病的积极一面，但也会给患者带来侵袭、痛苦、危险、费用等负担，因此医师在履行告知的义务的同时还必须尊重患者自己的决定。有些患者有时会要求医师减轻一些负担，拒绝接受通常医师认为是最佳的治疗方案，或者选择自己所能接受的其他诊疗方法，或者对医师推荐的治疗方案做某些变更。也有一些患者当医师为恰当的治疗而催促患者住院时，患者会以费用增大、不便为理由而拒绝。这是患者自己放弃应该有的接受恰当诊疗的权利，是对医疗服务合同的解除或变更。

    对患者要求自主决定或变更诊疗内容，并为医学技术常规所允许的，医师应满足患者的要求。但其前提是医师必须事前将因患者要求选择或所变更的诊疗内容、其疗效的程度和本来应该采取的诊疗进行对比，向患者做充分说明，以得到患者的理解。对这部分内容医师应详细记入病历中，并由患者签字认可。同时，在依据患者要求而选择的诊疗开始后，不可预料的事故发生时，医师必须马上向患者报告，当发生危及到患者生命或加重病情的事故时，必须马上中止治疗，妥善处理。

    3、认定患者具有行使知情同意权能力的证据。从医学伦理学的角度来说，患者行使知情同意权的能力是指有关的人能够理解诊疗的内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所有诊疗方案作出评价，能够根据自己知识和能力作出决定，能够理解自己所决定的行为将产生的后果。从法律的角度来说，患者具有行使知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由他本人作出方为有效，其亲属不得代为。但如果当一个有完全行为能力的患者在其受疾病打击，情绪低落很不稳定时，或因患者年老、文化教育水平较低等因素影响其对治疗办法的理解，或在说明可能造成患者不安或给医疗带来恶劣影响时，均可采用授权委托其家属代理的办法来作出选择。在这种情况下，医院必须取得患者亲笔签名的书面授权委托书，证明患者委托他的近亲属代为行使知情同意权。作为代理人的近亲属还应向院方提交身份证和证明近亲属关系的有关证明，如户籍资料等。应当指出，目前不少医院的术前谈话等记录，在没有患者书面授权委托情况下，即由近亲属签字而决定，在法律上是无效的。当患者为限制行为能力人时，未成年人由其法定代理人代为同意；精神病患者处于正常精神状态时，由本人作为同意人；若处于发病状态，首先由配偶作为承诺人；无配偶的，由父母、子女依次作为同意人，再其次由监护人代为同意。

    4、死亡诊断的证据。患者入院后经救治无效而死亡的，医师应当根据其疾病作出科学的死亡诊断，书面告知家属。过去患者的死亡诊断书毋须近亲属签字认可。但实施证据新规则后，应该要求其近亲属签字认可，表示对死因无异议。依照《医疗事故处理条例》规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。同时，还规定“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。由于《条例》对尸检的时间有明确的限制，所以医院在对患者死亡原因作出诊断并书面告知其近亲家属时，一定要注意取得家属对患者死亡原因的认可的证据。如近亲属对死因有异议的，医院则可及时要求其近亲属同意尸检，并签字。如死者近亲属签字同意尸检，将使医院取得尸检报告以证明患者的直接死因的证据。如死者近亲属不签字，拒绝尸检，由此影响对死因判定的，将由死者近亲属承担责任。所以为了证明这点，死者近亲属拒绝尸检也应在拒绝栏内签字。如不愿签字，可通过录音、录像等音像资料予以作证，或通过公证机关派员到现场做医院要求患者近亲属同意尸检过程的证据提存公证。这样做可以避免有些患者近亲属在患者死亡时并不表示异议，而当死者火化以后又提出死因异议等，造成院方举证困难的被动局面。

    二、提高举证意识，应对举证责任倒置

    1、医疗机构“举证难”。“举证难”是不少法律工作者和医学工作者的看法。难在哪里？难在医学科学的特殊性。由于医学是一门极其复杂的科学，又是一个充满变数和未知数的领域，因此，无因果关系举证、无过错举证在医方看来并不那么简单。

    病人陈述不真实，或故意隐瞒重大病情，或不及时提供正确信息，使医院在举证中无法可施。有位9岁的孩子由母亲带着来看病，其母称孩子食物中毒，医生检查完了，开了一些抗生素，结果治好了。一年后，其母状告医院一年前用抗生素致使孩子耳聋。其实这孩子是先天性耳聋，因为就诊时一直是母亲陈述病史，医生从没想到孩子是聋儿。因为孩子看的是急诊，也没有检查听力，因为听力是要经过耳科检查的，不是急诊的检查项目，使医院举证非常困难。

    有这样一个案子，一医院发生过一件事，一位新生儿出生时窒息了，医院想尽一切办法，没有抢救成功，当时大家还检查了孕妇产前保健的所有资料，找不出一点漏洞。这时，产妇家属集合了二三十人包围了医院。他们质问医院：为什么孩子会这样?医生也感到很不解，于是征得家属同意，进行尸检。尸检结果是先天性肺发育不良。这病在子宫内查不出来，因为在宫内胎儿不靠自己的肺呼吸，一出生肺膨胀不起来，当然会窒息。如果家属不同意尸检，我们根本没有证据，医院必输无疑。

    2、医方不必过于担心。医学界对于“举证责任倒置”的影响也不必过于悲观。“举证责任倒置”对医疗机构并非都不利。因为在大多数医疗纠纷中，并不都是医生失职或医院有主观过错。医疗机构有一定的技术手段，在医患争议中有着举证的优势，对一些特殊情况，比如因为医学科学的发展而尚未认知的东西，医院和医生有说明这些情况的权威性。

    “举证责任倒置”还可避免医患矛盾激化。对患者来说，如果把举证责任加到他们身上，他们常常会无从下手。在医患双方发生纠纷时，患者渴望司法保护和解决，如果因为证据不足不受理，失去了解决问题的正当途径，患者可能会采取极端手段，最终不利于医疗机构。

一般来讲，一个合格的法官在选择、认定证据时，要根据一定的规则。目前法院受理的大多数还是涉嫌医疗事故案。在证据的采信上，现在还是把医疗事故技术鉴定作为前提，如果鉴定结论证明医疗行为与损害后果无关，那么法官一般就推定无过错；如果在双方证据都相等，鉴定结果有几种可能，哪一种都不能排除时，法官就要做选择分配举证责任。有的患者本身就患有很严重的疾病，其死亡分不清是疾病本身还是医院的损害所致，那么医疗机构可能就要举证主观无过错了。没有法官会认为这样的病人也一定要治好，但一般都认为医疗机构在诊疗过程中要遵循规章制度，不然要这些规章制度干什么呢?

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