【关键词】  角膜炎，棘阿米巴性；诊断；自由生活阿米巴

    棘阿米巴是Acanthamoeba sp.属自由生活的阿米巴，广泛存在于土壤、海水、淡水、矿泉水及腐败物等自然环境中.目前已发现棘阿米巴有27种［1］，其中某些致病性虫种可引起人类严重的致盲性眼部感染—棘阿米巴角膜炎（Acanthamoeba keratitis，AK）.Jones等［2］于1973年报道了首例棘阿米巴性眼部感染，20世纪80年代中期开始，随着角膜接触镜的广泛使用，AK病例报道显著增多［3］.国内自金秀英于1992年报道首例AK患者以来，已有近400例报道.随着棘阿米巴感染病例数目的增多，棘阿米巴引起的危害及其研究受到了有关学者的广泛关注.目前，已证实至少有8种棘阿米巴与角膜炎相关，其中主要为卡氏棘阿米巴（A. caslellanii）和多噬棘阿米巴(A. polyphaga).AK的临床诊断方法也有了进一步的发展，本文对其中的临床诊断、实验室诊断及视网膜X线断层照相术研究进展进行了综述.

    1  临床诊断

    AK是棘阿米巴原虫感染引起的顽固性进行性角膜炎和角膜溃疡，早期常被误诊为单纯疱疹性角膜炎、细菌性角膜炎、霉菌性角膜炎.据报道，棘阿米巴角膜炎有如下常见临床特征［4~9］：1）多见于年轻人，发病呈亚急性或慢性，进行性加重，有配戴角膜接触镜、角膜外伤或接触污水污物史;2）大多数为单眼发病，以眼痛、畏光、眼红及流泪为主诉，眼痛明显，往往与体征不相符，视力逐渐减退，无或有少量的分泌物;3）病理改变为角膜炎症和溃疡，早期角膜上皮出现假树枝改变，进而角膜基质广泛浸润，尤其环形浸润是AK特征性的病理改变，基质浸润融合形成不规则或地图状溃疡，慢性发展为盘状角膜浸润、盘状角膜溃汤和不透明的基质瘢痕，部分患者可伴发角膜神经炎;4）晚期可并发角膜穿孔、青光眼、白内障、巩膜炎和虹膜睫状体炎;5）一般的抗细菌和抗病毒药物治疗无效.

    2  实验室诊断

    2.1  角膜刮片物检查  角膜刮片物显微镜检查具有快速简单，无需特殊仪器，可反复检查等优点.角膜刮片物检时用角膜刮片刀取样后，常规行Giemsa或Gram染色后，在光学显微镜下进行观察.当刮取物较少时，可滴加生理盐水直接行显微镜检查.当在显微镜下见棘阿米巴的特殊形态，检出棘状伪足、胞质内数个大小不等的空泡状滋养体或具有双层囊壁结构的包囊时即可确诊.100 mL/L氢氧化钾是强碱性溶液，可溶解组织和细胞，但不能溶解棘阿米巴包囊，因此100 mL/L氢氧化钾湿片显微镜检查亦可快速简便地检查出棘阿米巴包囊，阳性率可达81.25%［9］.

    2.2  角膜组织活体检查  当角膜溃疡达到基质层时，角膜组织活体检查及微活体检查将有助于临床诊断，尤其是对角膜刮片检查呈阴性，但又高度怀疑为AK的患者.取手术切除或环钻取的角膜病变材料，进行HE或PAS染色，行显微镜检查，可见病变部位有大量的炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主，角膜基质水肿，透射电子显微镜下亦可观察到棘阿米巴包囊和滋养体［10］.原虫培养是将刮取物直接接种于含有大肠杆菌的培养基，2~5 d后可观察棘阿米巴，镜下可见棘阿米巴呈圆形或不规则形，形态随虫体移动而改变［4,5］.如果在琼脂培养基中培养，难以与其他阿米巴进行鉴别时，可用胰蛋白胨酵母-葡萄糖培养液(PYG)进行纯培养.利用PYG进行培养时可观察到特征性的包囊和滋养体，滋养体呈不规则形，贴壁生长，有较多的棘状伪足，胞质内有大小不等的空泡，待营养缺乏时滋养体可转变为包囊；包囊具有双层囊壁，外囊可呈波浪形，有皱褶或光滑，内囊可呈圆形、三角形、星形或多角形.棘阿米巴培养是AK确诊的可*依据，且有助于虫种的鉴定、治疗药物的筛选和保存虫种.

    2.3  共焦显微镜诊断  1995年Winchester等首次应用共焦显微镜对10例AK患者进行观察，在患者角膜上皮下和基质层中均发现了包囊.Nakano等［11］对临床上怀疑为AK的14例患者15只眼进行了共焦显微镜观察和细胞或组织学检查，结果在所有患眼中均观察到角膜基质的广泛浸润和不透明瘢痕.共焦显微镜是利用特殊的光学装置对角膜各个层面的组织及细胞的形态进行活体观察的新型检查仪器，其特点是无论在透明或混浊的角膜中均能在三维空间和实时条件下显示细胞结构和病理改变，且具有无损伤、分辨率和对比度高、可反复检查和早期诊断等优点，缺点是由于角膜组织的低光水平反射和眼球的运动限制了图像的生成，有些患者会因强光刺激和接触性检查而感到眼部不适感［12，13］.

    2.4  免疫学诊断  Epstein采用间接免疫荧光抗体染色法对棘阿米巴角膜炎做出了 快速诊断，并利用该技术对棘阿米巴进行了虫种鉴定.Sharma等［14］认为，免疫过氧化技术为诊断AK的简单而有效的方法，其敏感性及特异性分别为100%,94%.Rivasi等［15］报道，因棘阿米巴普遍存在于自然环境中，50%~100%的健康人抗体呈阳性，且AK患者血清棘阿米巴IgG抗体水平明显高于健康人，但泪液特异性IgA抗体水平低于健康人.

    2.5  分子生物学诊断  聚合酶链反应技术（PCR）对棘阿米巴角膜炎早期诊断和棘阿米巴虫种的鉴定有重要的应用价值.Lehmann等［16］对19例AK患者的角膜上皮标本和12例AK患者泪液标本进行了PCR分析检测，结果在16例角膜上皮标本和8例泪液标本中检出了棘阿米巴，认为对角膜标本进行PCR检测的敏感性高于组织培养.Mathers等［17］给经共焦显微显微镜检查怀疑为AK的31例患者角膜上皮细胞进行PCR分析发现，24例的角膜上皮棘阿米巴呈阳性，测定序列分析发现22例为A. castellanii感染.本实验室曾用PCR技术从广东地区土壤中分离出棘阿米巴CG／S 1株，发现CG／S 1为A·lenticulata株，并测定其18 S  rDNA基因序列［18］.

    3  视网膜X线断层照相术

    Bourcier等［19］利用视网膜X线断层技术给AK患者进行观察发现，在AK角膜上皮及基质内可见棘阿米巴滋养体，星形、不规则型和变型的包囊及炎症细胞，认为此项技术可用于AK的形态学诊断和治疗效果评定.

    综上所述，在众多AK诊断方法中角膜刮取物检查仍然是不可缺少的诊断方法；而棘阿米巴培养是确诊AK的可*的方法，并可进行虫种鉴定、治疗药物的筛选和长期保存虫种，但存在费时及费力的缺点；共焦显微镜检查是无创伤性的有效的检测方法，有助于早期诊断，尤其是对角膜刮片、细胞学分析和原虫培养呈阴性的病例可进行反复检查；分子生物学方法应用于棘阿米巴感染的诊断使病原体的早期、快速、精确检出成为可能；视网膜断层照相术是无创伤性的新型诊断方法，可进行多次检查，有助于AK的诊断及治疗效果观察.

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