一本教科书通常会包含疾病的诊治方法，但教科书的作者一般只有一位或少数几位，其中的诊断治疗建议往往源于阅读文献和个人临床经验的结合。由于每个人的经历、信仰和思维方式等不同，个人经验常带有特定的个人色彩，此类治疗建议可能会存在一定的偏见。

　　为了避免这种因个人偏见对诊断治疗建议造成的影响，以众多医学专家的共识意见和循证医学证据为基础的指南应运而生。　　根据Field和Lohr1990年的定义，指南是为辅助医务工作者和患者就一种临床问题做出恰当决定而根据目前能够得到的最好证据做出的系统性阐述。为此，遵从不断更新的临床指南，医生在临床实践中可以做到：1.提高医疗水平；2.提供标准的医疗照顾，减少临床决策中的变异性；3.及时将最好的研究证据转化为临床实践；4.有助于发现目前临床诊治手段中的不足和需要改进之处；5.减少医疗浪费；6.及时终止效果甚微甚至有害的诊治方法。

　　但事实上，指南在实践中还是要为销售服务的。当制药企业发现某指南对自己的药品销售有威胁时，它还是会从别的途径找出办法来消除威胁，甚至能让“坏事变成好事”。

　　由于指南的重要性得到越来越多的认可，医疗界现在几乎成为了指南迷，任何疾病、治疗方式都希望能搞出个指南来，仅2007年就出台或修订了18个关于心脑血管治疗方面的指南（可检索到的）。更有甚者，有些书冠以指南，作者却只由一人或某家医院编写，这完全违背了指南的定义。国内的中医药领域也不甘落后，开始制订自己的中西医结合诊疗指南，2007年11月的《中国中西医结合杂志》就刊登了中国中西医结合学会男科专业委员会制定的《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南（试行版）》，该指南公开推荐了几家企业的中成药，还列出了商品名和生产厂家。

　　问题是，有人说过：“当每走一步都需要别人引导时，路就不会走了。”那么，当指南泛滥的时候，指南还有价值吗？

　　卷宗一：德国默克以牙还牙

　　2006年6月，英国临床优化研究所（NICE）和高血压学会（BHS）发布了《成人高血压管理指南》的更新版本，指出β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压药，其“地位”由高血压治疗的一线药物降至四线药物，此举在中国医生中引起了不小的轰动，因为β受体阻滞剂在目前的高血压治疗应用中仍然非常广泛，在治疗冠心病、心衰中亦占有重要地位。

　　决断 同仇敌忾共排外

　　2006年12月，德国默克公司在海南三亚举办了以“全面求证、客观评价、合理应用”为主题的专家研讨会，希望从另一个角度为β受体阻滞剂正名。

　　首先，专家分析NICE此举的原因可能有三：1.以缺乏心血管保护作用的阿替洛尔代替所有β受体阻滞剂，过分迷信药物类效应，株连了无辜的同类；2.ACEI、ARB或CCB等降压药异军突起，使医生更多关注新药；3.β受体阻滞剂问世较早，在高血压特别是老年高血压领域中缺乏高质量的临床试验，使其在竞争中处于相对劣势地位。

　　然而，β受体阻滞剂在临床上具有不可替代的优势，是快速性心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血压、交感神经活性增高、禁用或不能耐受ACEI和ARB者的首选药物。从循证医学证据看，高选择性β1受体阻滞剂对糖尿病合并高血压患者也具有重要的治疗价值。

　　经过讨论后，专家们认为：虽然指南对临床治疗有很大的指导价值，但也绝不能盲从，否则势必会干扰正确的个体化治疗。与其他β受体阻滞剂相比，比索洛尔（康忻）对β1受体具有高度选择性，在以β1受体占主导作用的心脏、肾脏等靶器官可起到更彻底的保护作用，且不影响糖脂代谢，安全性更好。此外，康忻具备水脂双溶特性，疗效和安全性不同于单纯水溶性或单纯脂溶性β受体阻滞剂，完全有不可替代的价值。

　　反击开始了。2007年3月，中国医师协会完成了《对于英国NICE／BHS成人高血压指南关于β受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识（讨论稿）》；当年6月，默克公司将国内31位专家组织到北京，召开讨论稿修改会，决定在此稿的基础上共同制订《β肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识》，与英国指南抗衡。在此期间，默克在全国20个城市举办了巡回讲座，目标就是要消除英国指南对康忻销售的影响。

　　紧接着，在2007年6月底举办的第六届南方长城心脏会议上，默克公司在卫星会上首次发布该共识，康忻产品以“开忻大富翁”的游戏及“心随忻动”的积分计划给参会医生留下了深刻的印象。

　　仅仅半年的时间，默克就完成了一项可称为史无前例的“事业”，不仅成功化解危机，还奠定了康忻未来的地位。

　　卷宗二：百时美施贵宝奋起反攻

　　面对以默沙东等公司为代表的ARB类药物强大的冲击，生产ACEI类药物的企业不能坐以待毙，他们希望以共识来保护市场。

　　决断 扭转乾坤挽劣势

　　百时美施贵宝公司有个产品叫蒙诺，虽然该产品的销量在ACEI类药物中的排名不是第一，但也是公司至关重要的品牌，况且这时出面搞共识，或许可以借助专家的权威，为未来的销售奠定良好的基础。

　　于是，百时美施贵宝在2006年2月与中华医学会心血管病分会合作启动了《中国ACEI专家共识》的制定工作。来自心血管、肾脏及内分泌等领域的16位专家在参考欧洲ACEI专家共识、近年随机临床试验结果及权威学术组织新公布的临床指南的基础上，结合中国国情，希望制定出高权威的文件。

　　2007年3月17日，经过一年的努力，《中国ACEI专家共识》正式公布。该共识强调ACEI类药物的下列优势：1.ACEI类药物是当前治疗高血压药物中循证医学证据最多的；2.ACEI具有血压非依赖性（额外减少9%冠心病事件）的益处；3.未证实ARB对减少脑卒中、冠心病事件和心力衰竭具有血压非依赖性额外益处；4.ACEI在高危人群中的临床治疗地位具有不可替代性。

　　与此同时，2007年欧洲心脏病学会（ESC）也公布了最新的高血压指南，指南对ACEI疗效的肯定让制定共识的专家很是兴奋，因为新指南充分肯定了ACEI在高血压治疗中的地位，尤其是ACEI拥有比其他类降压药物更为广泛的优先适应症，其优先适应症多达10项，比ARB类药物多出2项，而这两项优先适应症正是ACEI所独有的。

　　卷宗三：默沙东独辟蹊径

　　面对ACEI反守为攻的势头，默沙东没有慌乱，它有着自己更大的目标。

　　决断 从长计议图共赢

　　虽然科索亚的销量排在ARB类药物的第一位，但同类品种有五六种之多，默沙东犯不着出面制定ARB指南，不如将心思放在海捷亚上。

　　海捷亚是由氯沙坦和氢氯噻嗪组成的复方制剂（ARB／HCTZ），该药具有ARB类药物和利尿剂的优势，又能相互抵消各自的缺点，如氯沙坦可升高血钾，降低尿酸，而氢氯噻嗪可降低血钾，升高尿酸。结合得如此完美的产品，只要宣传做得好，将来一定会成为抗高血压药物的销售冠军。

　　当然了，类似的复方制剂还有诺华的代文和赛诺菲-安万特的安博诺，但只为海捷亚制定应用共识比较难，还不如制定出ARB／HCTZ的应用共识，让别人也沾点光。至于细节上如何处理，海捷亚的产品经理早已胸有成竹。

　　于是，默沙东召集了17位知名专家以中国医师协会的名义组成了《新型固定复方制剂ARB／HCTZ临床应用中国专家共识》委员会，开始了工作。

　　2007年1月，共识讨论会召开。会议开始就如何使用复方制剂、强调禁忌症、改变医师习惯行为进行了讨论，然后就共识的结构做了规范，将内容精炼为背景、依据、推广、实施四部分。

　　当然，在制定共识的过程中，默沙东不忘告诉专家：在ARB中只有科索亚具有降低尿酸的作用，可平衡利尿剂对尿酸代谢的影响。与会专家心领神会，但却不好直接写进共识里。

　　经过半年的努力，这份共识的最终稿于2007年7月2日在心血管网上公布，该文件强调：1.ARB／HCTZ的降压效应明显优于ARB＋ACEI，也优于ARB剂量翻倍；2.海捷亚对血钾和血糖无影响；3.固定剂量联合治疗的长期依从性比临时剂量联合治疗提高了20%；4.ARB／HCTZ可作为新诊断高血压患者的初始治疗用药。