【摘要】目的 分析小瞳孔白内障的形成原因并定义，探讨小瞳孔条件下的白内障手术扩瞳技巧和术式选择。方法  依据小瞳孔白内障的病因，运用“粘连松解牵拉扩张法”和“瞳孔缘剪开法”。视晶体核硬度选择ECCE或PHYCO术式，对17例瞳孔白内障进行扩瞳手术操作。观察其手术效果和术中术后并发症的发生情况。结果 17例小瞳孔白内障，12例用“粘连松解牵拉扩张法”和7例机化膜施“瞳孔缘剪开扩张法”，扩瞳效果良好，15例术后保持圆瞳，无术中后囊破裂，术后角膜水肿3例，虹睫炎复发2例，经治好转，术后裸眼视力≥0.5者6眼，矫正视力≥0.5者12眼，影响视力的主要原因为眼底病变。结论 两种扩瞳法对降低术中术后并发症的发生，对提高术后圆瞳率，顺利植入人工晶体，提高手术质量起到重要作用。

　　　在眼科白内障显微手术中，瞳孔散大程度是一个很重要的因素，当白内障合并各种病理因素影响导致小瞳孔不能散大时，术前瞳孔最大限度散大直径仍≤4mm。如何扩瞳和选择何种术式是眼科医生关注的问题，笔者在2002年1月～2003年底就收集的17例小瞳孔白内障手术体会分析报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组17例，男11例，女6例，年龄38～73岁，平均55.5岁。外伤性5例，陈旧性虹睫炎3例，抗青光眼术后2例，并发性3例，剥脱综合征白内障4例。晶体核硬度Ⅱ级9眼、Ⅲ级核5眼、Ⅳ级核3眼。瞳孔术前术中药物散瞳其直径4mm以下，规则性圆瞳7例，不规则瞳孔10例。
　　1.2手术分析小瞳孔条件下的白内障手术，在手术操作中，其直径一般小于4mm，对白内障囊外术和超乳术操作带来不便，术中术后并发症发生率明显增加，分析形成小瞳孔和手术困难的原因主要有以下四点：(1)小瞳孔多因外伤，虹睫炎虹膜后粘连、闭锁等引起，术中后囊破裂发生率高。(2)青光眼、高眼压和长期点毛果芸香碱，对扩瞳不敏感，悬韧带脆弱。(3)小瞳孔虹膜后皮质看不清，截撕后囊、娩或乳化晶体困难，皮质残留过多引起术后并发症。(4)剥脱综合征白内障瞳孔呈“松紧带”状态，散瞳效果差或无效。

　　认真进行术前裂隙灯检查以判断核硬度根据核硬度决定术式，Ⅲ级核以上尽量用ECCE术式，由于囊外术式切口较大，术后炎症反应和散光较重，而超乳术式在乳化皮质吸引过程中，因瞳孔小对晶体及皮质操作盲目性大，易引起后囊破裂和玻璃体脱出，因此根据不同病例和自己技术熟练程度选择较安全术式尤显重要。

　　1.3手术技巧在充分散瞳的前提下，视引起小瞳孔的原因和晶体核硬度而采取不同术式和手术扩瞳方法。

　　1.3.1粘连松解牵拉扩张法(1)注入Helon对2～4mm轻度后粘连或无粘连瞳孔用微型虹膜恢复器或定位钩等相互方向牵拉扩张瞳孔。(2)对2mm以虹膜后粘连广泛、闭锁瞳孔，用囊膜剪剪开粘连、撕去机化膜，再用牵拉扩张瞳孔。

　　1.3.2瞳孔缘剪开扩张法注入Helon用眼内剪将瞳孔缘6点和12点或3点和9点剪开，可剪开2～4处或4～8处，尽量使瞳孔解除紧张扩大到大于5mm，适用于炎性、瞳孔麻痹和机化强直、剥脱综合征白内障下的小瞳孔手术。

　　2讨论

　　白内障为我国主要致盲眼病，含有并发因素合并病理性小瞳孔白内障，也有相当比例，有学者认为：直径≤4mm者为小瞳孔，4～6mm者为瞳孔散大不良。小瞳孔白内障的手术和引起小瞳孔的原因已引起业界同行的重视，依据小瞳孔形成的病因，我们姑且将由于葡萄膜炎、外伤后引起虹膜后粘连、青光眼、长期滴毛果芸香碱致瞳孔括约肌机化强直、剥脱综合征和各种原因引起瞳孔麻痹，经药物散瞳其直径在4mm以下为表现的以白内障为主的眼病称为小瞳孔性白内障。在本组17例中12例用非切开牵拉扩张瞳孔，8例瞳孔恢复原状，7例机化膜或瞳孔缘剪开牵拉扩张，5眼保持基本圆瞳，2眼欠圆，术后并发症角膜水肿3眼，经对症治疗好转，无失代偿。虹睫炎复发2眼，经治疗后稳定好转，未见其他严重并发症，术后经口服皮质类固醇和球侧、球结膜下注射庆大霉素和地塞米松视力提高满意。术后视力：裸眼视力≥0.5者6眼，矫正视力≥0.5者12眼。影响视力提高的主要原因是引起糖尿病性视网膜病变、视神经病变和黄斑病变等眼底病变。