庆大霉素2万u(20mg)结膜下注射常用于治疗眼前节的炎症或预防内眼术后眼内炎的发生。如果误将大剂量的药物注入眼球内，可导致视网膜急性中毒性改变，严重危害患者的视功能。现将我院收治3例上述患者的眼底及眼底血管荧光造影的情况报告如下。
1 病例资料
例1，男，60岁，于1996年12月因患左眼老年性白内障在我院进行左眼晶体超声乳化、人工晶体植入术，术后第3天，裸眼视力0.6，因前房房水闪光(+)，建议行结膜下注射抗生素、激素，患者当天回职工医院结膜下注射庆大霉素2万u、地塞米松2.5mg，注射时即感左眼剧烈胀痛，次日检查发现视力降至眼前光感。3周后来我院眼科就诊。眼部检查：右眼0.3，左眼仍为眼前光感。右眼晶体混浊，余未见异常。左眼前节无明显炎症反应，人工晶体在位，后囊膜无混浊。左眼底后极部视网膜广泛水肿，散在片状出血，下方视网膜脱离，视网膜血管细，部分血管有白鞘，视盘苍白。颞下周边部视网膜牵拉、嵌塞，可疑有视网膜裂孔，眼底血管荧光造影检查示视盘上方数条较大的视网膜血管充盈，且管径粗细不均、管壁着染。后极部及下方视网膜血管始终未充盈，周边散布于视网膜出血部位相对应的低荧光斑，视盘呈强荧光表现。ERG检查为熄灭型。
例2，男，70岁，于1997年8月因右眼视网膜脱离于当地某医院行右眼玻璃体切割、视网膜脱离复位术，术后第2天结膜下注射庆大霉素2万u、地塞米松2.5mg，注射当时即感右眼胀痛明显，当日晚检查，右眼眼前1尺指数不清至眼前光感。1周后来我院眼科就诊，眼部检查:右眼视力为眼前光感，左眼视力0.5，右眼前节正常，眼底全视网膜色泽灰暗，血管普遍变细，大量散布出血，未查见明确的穿通伤口、眼底血管荧光造影检查见视盘鼻侧上方边缘少量血管充盈，后极部及下方视网膜始终无血管充盈，可见散布低荧光斑，晚期视盘呈高荧光表现。左眼正常。
例3，女，37岁，于1996年10月因右角膜炎于当地某医院行右眼结膜下注射庆大霉素2万u。注射当时患者即感右眼胀痛，次日检查右眼视力由0.3降至眼前手动。1997年1月于我院眼科就诊，眼部检查：右眼视力眼前手动，左眼视力0.1。右眼角膜有小片状薄翳，眼前节无明显异常。眼底视盘水肿，周围可见大片状出血；视网膜广泛水肿，可见血管白线，眼底血管荧光造影检查：见视盘周围大片弥漫的弱荧光区，距视盘较远区域的视网膜上，可见散在数个边界清楚的低荧光斑，周边视网膜上可见血管影像，但始终未见荧光充盈，视盘呈现强荧光表现。
2 讨论
大剂量庆大霉素误入眼内属操作失误所致，医生注射时进针方向的偏差，或患者在治疗时头部或眼球的运动是造成这种意外发生的主要原因。目前常用的一次性注射器针尖常尖锐，穿通巩膜时常无抵抗感，增加了发生意外的机会。当大剂量庆大霉素进入眼球内时，患者即感眼部胀痛，常于12～24h内出现视力明显下降，一般低于眼前指数不清，如患者的屈光间质清晰，眼底可见急性缺血性中毒病变，主要表现为视网膜广泛水肿、混浊、散布出血，有局部普遍变细，可伴有明显粗细不均的节段状管径、血管白鞘及白线，视盘水肿或萎缩，由于眼球伤口多位于睫状体平坦部或广泛的视网膜出血遮挡，视网膜裂孔常不易查找。但有些患者可从视网膜嵌顿处判断眼球穿通伤口的位置(如例1)；有些病例可直接观察到视网膜血管无灌注区，甚至有些大的视网膜血管也无荧光充盈，血管管径粗细不均，可伴有荧光渗漏，与视网膜混浊及出血部位相对应处，可见片状弱荧光区，视盘常呈强荧光区。
猴眼的实验室结果表明，大剂量庆大霉素可直接破坏猴眼视网膜内层结构，特别是在神经纤维层和节细胞层引起神经毒性改变，导致视网膜水肿、混浊、坏死。视网膜血管由于继发性粒细胞增多而引起血管闭塞、出血等改变[1]。眼底病变的范围和程度取决于所接触药物的剂量和浓度。后极部及下方视网膜的改变常较其他部位明显，这与视网膜血管的分布无一致性有关，此点有助于鉴别视网膜中央动脉阻塞的眼底改变。
大剂量庆大霉素误入眼内所致视网膜中毒性改变，一旦发生则不可逆转。Mc Donald等[2]报道1例，虽即刻行玻璃体切割及灌注术也未能挽救患者的有用视力。故本病重在预防。行结膜下注射时，首先要取得患者的配合，在充分麻醉下进行，对配合欠佳的患者，慎用一次性注射器；同时应注重提高注射人员的操作技术。
【参考文献】
1 Conway BP, Tabatabay CA. Gentamicin toxicity in the primate retina. Arch Ophthalmol,1989,107:107-112.
2 Mc Donald HR, Schatz H, Allen AW, et al. Retinal toxicity secondary to intraocular gentamicin injection. Ophthalmology,1986,93:871-877. |
