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3讨论
巩膜隧道小切口非超声乳化白内障手术具有切口小、恢复快、术后散光小等特点，不需要昂贵的设备和很高的手术操作技术，却能达到与超声乳化手术相似的疗效[1，2]，但小切口白内障手术并发症也难以避免，要总结经验教训，处理好并发症，以提高治疗效果[3]。
晶状体后囊膜破裂，是小切口白内障手术最常见的并发症之一。本组病例中发生率为10.3%，主要与术者的熟练程度有关，可发于手术过程的任何阶段，9眼发生在娩核时对后囊膜压力过大所致，5眼发生在注吸皮质时，1眼发生在植入晶状体过程中。后囊膜破裂重在预防，术前应充分散大瞳孔，降低眼压，及时在核和后囊膜之间注入粘弹剂，运用粘弹剂隔离衬垫的功能保护后囊膜，正确判断核的硬度和大小，可视情况扩大隧道切口以利于核的顺利拖出[4]。术中一旦发生，应立即停止原操作，注入粘弹剂封闭裂口，以免核或碎片掉入玻璃体腔，同时减少前房灌注液体的流量，注意避开破裂处，以免破口进一步扩大，有玻璃体脱出者手法剪除凸入前房的玻璃体。根据后囊膜破裂的情况将选择不同的人工晶状体植入方式，本组7眼将人工晶状体植入囊袋内，4眼植入睫状沟里，2眼采用缝合悬吊人工晶状体，另2眼因后囊膜破裂严重，玻璃体脱出较多，而未植入人工晶状体。虹膜脱出与患者眼压升高、灌注液进入眼内速度过快、切口不够密闭及虹膜病变有关，本组上方虹膜反复脱出4眼，其中1眼伴上方虹膜根部离断，术中降低眼压，放慢灌注液流速，缝合离断的虹膜根部，用虹膜恢复器小心还纳虹膜，采用卡米可林缩瞳，术后给予激素治疗，均获得良好视力。
角膜水肿也是小切口白内障手术的最常见并发症之一，与患者存在角膜疾病、手术的机械性或化学性损伤等有关。本组角膜水肿发生率32.2%，其中42眼为轻度角膜水肿，大多发生在切口周围，与有关报道一致[3]，水肿在1wk内自行消退。中重度水肿5眼，给予局部滴贝复舒眼液、氟美眼液等，同时采取降眼压治疗，1mo内角膜均恢复透明，未发生大泡性角膜炎。分析原因主要由于手术中器械或晶状体与切口内侧的角膜内皮直接摩擦损伤，切口过小，过度向上抬起晶状体摩擦角膜内表面，以及大量灌注及前房内的过多操作引起角膜内皮损伤[5]。粘弹剂有良好的弹性和维持前房一定的深度，能保护角膜内皮免受损伤，娩核时圈套器应下压切口后唇，通过前房压力将核自然从切口涌出，而不要向上提核将核拖出，同时尽量减少前房内操作。
术后反应性葡萄膜炎即早期前房炎性细胞反应和晶状体前炎症性渗出，是由于手术创伤和异物刺激引起的，一般经药物治疗后可在术后1wk内消失[6]，本组11眼于术后1～3d出现，前房浮游细胞，房水混浊，晶状体表面少量沉着物，用美多丽和氟美瞳眼液点眼，1wk内炎症反应控制。迟发性葡萄膜炎是早期炎症反应消退一段时间后又突然复发，表现为较严重的全葡萄膜炎反应，多认为是一种由免疫复合物介导的变态反应[6]，其治疗首先要散瞳，能减轻葡萄膜的炎性反应，对糖皮质激素敏感，处理及时，一般预后较好[7]。本组1眼早期炎症反应消失后，于术后9d出现前房大量纤维性渗出膜覆盖瞳孔区，眼压升高到52.0mmHg，及时行YAG周边虹膜切除术，同时美多丽眼液扩瞳，结膜下注射地塞米松，百力特眼液点眼，2wk后前房渗出吸收，眼压降至18.3mmHg。我们认为白内障术后要定期复查，治疗要及时、足量，渗出覆盖瞳孔区，导致继发性青光眼可行YAG周边虹膜切除，沟通前后房，有效的控制眼压，减轻炎症反应。
前房出血是白内障手术常见并发症之一，出血常来自于伤口的出血，也可来自于虹膜[8]，本组发生前房出血8眼，7眼较少，经双眼包盖，均于3d内吸收，1眼因患者术后即自行应用全身抗凝剂引起的，于术后2d出现，达到Ⅲ级，经双眼包盖，止血治疗后在瞳孔区形成凝血块，而行前房冲洗术后未再出血。白内障术前要停用抗凝剂，控制血压、眼压，术后避免应用抗凝、活血剂，尽量减少高强度活动以减少前房出血。本组继发性青光眼2眼，其中1眼为后囊膜破裂后注吸粘弹剂不彻底，在前房内残留，及时使用降眼压药，眼压控制正常，另1眼为糖尿病患者，术后迟发性葡萄膜炎，炎症反应重导致继发性青光眼，早期行YAG周边虹膜切除术，给予散瞳、降眼压药物和糖皮质激素治疗，眼压得以控制，未发生恶性青光眼。后囊膜混浊17眼(11.6%)通过完全的水分离清除干净皮质、囊袋内固定、选择生物相溶性高的人工晶状体等,可减少后囊膜混浊，本组12眼行YAG激光治疗，视力明显提高，另5眼后囊膜混浊轻，患者未诉视力障碍，而未行YAG激光治疗。
小切口非超声乳化白内障摘除术不需要特殊的设备，手术操作相对简便、易行，是治疗白内障的有效术式之一，其并发症不可轻视，处理不当直接影响疗效。术者应提高手术技巧，术前充分准备，术中减少不必要的手术操作，尽量减少并发症的发生，及时发现，及时处理，提高手术的成功率。
【参考文献】
1宋愈.硬核性白内障小切口非超声乳化术62例.国际眼科杂志2004;4(2):327328
2张效房，吕勇，马静,等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入手术.眼外伤职业眼病杂志2000;22(5):501502
3周纯,施明光.小切口非超声乳化白内障手术并发症分析.国际眼科杂志2005;5(6):12521254
4于建康，袁志兰.非超声乳化巩膜隧道小切口白内障摘除术中并发症分析.临床眼科杂志2007;15(1):6970
5张文强.非超声乳化小切口囊外白内障摘出人工晶状体植入术分析.国际眼科杂志2007;7(2):560562
6谢立信，董晓光，刘卫华.后房型人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎（附8例报告）.中国实用眼科杂志1995;13(2):123124
7薛梦霞，赵耀真.非超乳人工晶体术后迟发葡萄膜炎临床分析.眼外伤职业眼病杂志2007;29(4):315316
8袁军，李燕先，黄焕光.小切口白内障囊外摘除及人工晶体植入术前房积血的分析.临床眼科杂志2007;15(3):228229
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