【摘要】  目的 评价准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)和准分子激光角膜上皮下磨镶术(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)对近视患者阅读能力的影响。方法 将40例患者（80眼）分成两组：LASIK组（23例）和LASEK组（17例），分别于手术前和术后第1个月测量单眼的最佳矫正远、近视力及在不同对比敏感度的阅读材料下的阅读速度。对所有数据进行配对资料Student t检验。结果 手术前后所有参数在两组间没有统计学差异。术前汉字阅读视力表7号字的平均阅读速度为（232.70±48.49）字/min(LASIK组)和（230.26±45.85）字/min(LASEK组)，术后为（261.32±58.28）字/min(LASIK组)和（261.83±59.71）字/min(LASEK组)，两组术后均有显著性提高（t=-4.075，P=0.000；t=-3.533，P=0.004）。术前普通报纸的平均阅读速度为（260.97±38.69）字/min(LASIK组)和（268.23±28.97）字/min(LASEK组)，术后为（238.52±58.40）字/min(LASIK组)和（249.75±41.56）字/min(LASEK组)，LASIK组术后阅读速度有降低（t=2.417，P=0.023）；而LASEK组术前术后阅读速度差异无显著性（t=1.692，P=0.116)。结论 中、低度近视患者在这两种屈光手术后能够在光线充分的环境下保留正常的阅读能力。

    【关键词】  阅读能力 近视 角膜磨镶术 激光原位 角膜磨镶术 激光上皮下

     阅读能力已经被证明为一种评价视觉功能的精确指标[1-2]，其主要包括阅读视力(即近视力)和阅读速度。对于已经做过屈光手术——准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)和准分子激光角膜上皮下磨镶术(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)的患者来说，如果由于光学像差的发生而导致广泛性的对比敏感度减低或全部视网膜图像质量的降低可能影响其阅读能力。目前，对于屈光手术后患者的汉字阅读能力的标准评估国内文献少见报道。本实验对40例患者进行前瞻性研究，测量其手术前和手术后早期的阅读能力，来评价LASIK和LASEK对患者阅读能力的影响。

    1  对象和方法

    1.1  对象  选取我院眼屈光治疗中心准备接受屈光手术的近视患者40例（80眼），年龄在18~36岁之间，平均（21.44±4.63）岁。其中LASIK组23例（46眼），LASEK组17例（34眼），矫正视力均≥0.8。等效球镜(spherical equivalent，SE)在-1.5~-10.25 DS之间。排除青光眼家族史、角膜疾患、干眼症、眼底异常及糖尿病、甲亢、胶原系统疾病等。

    1.2  方法

    1.2.1  屈光手术常规检查  分别于术前和术后第1个月时测量患者的最佳矫正远视力和阅读能力，包括：在25 cm处的阅读视力(reading acuity，RA)和不同对比敏感度的阅读材料下的阅读速度(reading speed，RS)。所有检查均是单眼完成，先右眼后左眼。

    1.2.2  阅读视力的测量  使用由温州医学院瞿佳等设计的汉字阅读视力表[3]，视标有多种字体大小，如5号(10pt，即10 point)，6号(8pt，即8 point)，7号(5pt，即5 point)，宋体。在普通照明条件下，25 cm距离处，分别检测患者术前最佳矫正视力和术后裸眼能够阅读视力表最小字体的大小，记录方法采用国际通行的点数制(pt)[4]。

    1.2.3  不同对比敏感度的阅读材料下阅读速度的测量  汉字阅读视力表是由激光打印机打印在纯白纸上，对比度接近100%，普通报纸的对比度约60%到70%。让患者在60 W立式台灯的照明下，灯与阅读物成45°，距离25 cm处分别阅读汉字阅读视力表上7号字的句子和普通报纸上的句子，句子的难易程度均低于受试者的知识水平。句子先被一张纸覆盖住，患者按要求揭开，然后以最快的速度准确地大声朗读。检查者用秒表记录所用时间，再计算准确阅读字数与阅读时间比值(字数/分钟)即分别为汉字阅读视力表平均阅读速度(mean reading speed of Chinese reading chart，MRSC)和普通报纸的平均阅读速度(mean reading speed of newspaper，MRSN)。所有检查由同一医师完成。

    1.3  统计学方法  用 SPSS 11.5统计分析软件做配对资料Student t检验。

    2  结果

     LASIK组患者的年龄在18~36岁之间，平均为（21.81±4.95）岁，女13例，男10例。LASEK组患者年龄在18~33岁之间，平均为（20.69±3.99）岁，女9例，男8例。两组间在性别和年龄分布上差异没有显著性(P＝0.83和P=0.49)。

    术前LASIK组平均等效球镜值（mean spherical equivalent，MSE）为（-5.60±1.84）D，LASEK组MSE为（-5.66±1.64）D；术后LASIK组MSE为（-0.39±0.42）D，LASEK组MSE为（-0.45±0.55）D。两组术前、术后的MSE差异有显著性（P均=0.00）。除外LASIK组一名患者术后出现轻度的角膜瓣下上皮植入，其阅读视力为8 pt，其余两组术前术后的阅读视力均为5 pt，差异没有显著性（P>0.05）。

    阅读速度的分析如表1所示，手术前后阅读能力的任何参数在两组间的比较差异没有显著性（P>0.05）。在汉字阅读视力表7号字的阅读速度的测量中，两组术前术后的阅读速度比较，LASIK组术后有显著性提高(t=-4.075，P=0.000)，LASEK组术后也有显著性提高(t=-3.533，P=0.004)。术后角膜瓣下上皮植入的患者的阅读速度从阅读字体大小和阅读速度的关系曲线中拟合出7号字的阅读速度参与统计学分析。在普通报纸的阅读速度的测量中，LASIK组术后阅读速度有降低（t=2.417，P=0.023），LASEK组术后降低无显著性（t=1.692，P=0.116）。

    3  讨论

    LASIK以其良好的安全性、预测性及有效性得到广泛的认可，全球每年大约有150万人完成此类手术[5]。虽然在没有并发症的LASIK手术后视力得到明显提高，手术时的活瓣制作能修饰眼睛本来所存在的高阶像差，然而对比敏感度和夜视力问题[6] 仍困扰着一部分患者。

    LASEK手术是最近才发展起来的一种屈光手术。由于没有制作薄片状活瓣，没有微型角膜刀的并发症，在LASEK和LASIK比较中，有研究表明LASEK术后的结果(如：最佳矫正视力、对比敏感度、屈光状态)是优于LASIK的[7]。也有研究认为它是一种矫正低度到中度近视安全有效的操作[8]。然而LASEK术后也被发现会造成对比敏感度的减少[9]。

    本研究通过分析阅读视力和不同对比敏感度的阅读材料下阅读速度，调查了两种屈光手术后患者的阅读能力。研究显示，在术后第1个月，两组的近视力几乎都恢复到术前水平，两组间差异无显著性。在阅读高对比敏感度的阅读材料时两组阅读能力在术后都有所提高，说明激光手术不影响患者术后阅读100％对比敏感度阅读材料时的阅读能力。

    然而，在现实的阅读条件下，光照度常常是减少的，而且阅读材料也很少是高对比敏感度的白纸黑字，即几乎100％的对比敏感度。例如，报纸的对比敏感度水平为60％到70%，课本为75%。以前关于屈光手术后视觉功能的研究显示对比敏感度减低，但在关于不同程度的近视对比敏感度减低的程度，以及术后对比敏感度减低出现和恢复的时间等问题上存在不同的意见。Perez-Santonja等[10]和Mutyala等[11]发现仅在特殊的空间频率范围有影响。Chan等[12]发现对比敏感度只有较少降低。黄海涛等[13]发现，术后第1个月低度近视组各频率段均恢复到术前水平，中、高度组在12，18 cpd频率段低于术前；术后第3个月时低、中度组各频率段均恢复到术前水平，甚至在中频率区有一定的提高。对比敏感度的减低不影响低、中度近视患者的阅读能力。这些观点与我们的研究结果一致。术后在阅读较低对比敏感度的阅读材料如普通报纸时，两组阅读速度在术后一个月时都有所降低，但两组术后的降低均无显著性意义，不影响正常的阅读。研究中LASIK组阅读速度比LASEK组的降低更为显著，可能是因为LASEK手术没有制作角膜瓣，因制瓣导致的术后视觉质量降低的问题减少，且中、低度近视患者术后haze发生较少。

    本研究对象多为中、低度近视的青少年，高度近视和较大年龄的患者屈光手术后的阅读能力有待进一步研究，还需要大规模、多因素的分析进行综合评价。总之，目前研究显示，中、低度近视患者在这两种屈光手术后能够光线充分的环境下保留正常的阅读能力。

【参考文献】
[1] Richter-Mueksch S， Weghaupt H， Skorpik C， et al. Reading performance with a refractive multifocal and a diffractive bifocal intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg，2002，28(10):1957-1963.

[2] Pesudovs K， Patel B， Bradbury JA， et al. Reading speed test for potential central vision measurement[J]. Clin Exp Ophthalmol，2002，30（2）:183-186.

[3] 瞿佳，John AW. 汉字阅读视力表及其设计原理[J]. 温州医学院学报，1990，20（3）:158－161.

[4] 马慧香，瞿佳. 低视力患者的视力储备与阅读速度的初探[J]. 暨南大学学报（医学版），2003，24（2）:113－115.

[5] Melki SA，Azar DT. LASIK complications：etiology，management，and prevention[J]. Surv Ophthalmol，2001，46（1）:95-116.

[6] Pallikaris IG， Kymionis GD， Panagopoulou SI， et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap[J]. J Cataract Refract Surg，2002，28（8）:1737-1741.

[7] Azar DT， Ang RT， Lee JB， et al. Laser subepithelial keratomileusis: electron microscopy and visual outcomes of flap photorefractive keratectomy[J]. Curr Opin Ophthalmol，2001，12（4）:323-328.

[8] Lee JB， Choe CM， Seong GJ， et al. Laser subepithelial keratomileusis for low to moderate myopia：6-month follow-up[J]. Jpn J Ophthalmol，2002，46（3）:299-304.

[9] Sugar A， Rapuano CJ， Culbertson WW， et al. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism：safety and efficacy (Ophthalmology Technology Assessment). A report by the American Academy of Ophthalmology[J]. Ophthalmology，2002， 109（2）:175-187.

[10] Perez-Santonja JJ， Sakla HF， Alio JL. Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg， 1998，24（2）:183-189.

[11] Mutyala S， McDonald MB， Scheinblum KA， et al. Contrast sensitivity evaluation after laser in situ keratomileusis[J]. Ophthalmology，2000，107（9）:1864-1867.

[12] Chan JWW， Edwards MH， Woo GC， et al. Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis；one-year follow-up[J]. J Cataract Refract Surg，2002，28（8）:1774-1779.

[13] 黄海涛，黄明汉. 准分子激光原位角膜磨镶术后早期对比敏感度的研究[J]. 临床眼科杂志，2007，15(2)：135-138.