3讨论

    难治性青光眼是指虽经常规滤过手术或联合应用抗代谢药物甚至睫状体破坏手术及辅加最大奈受量抗青光眼药物等联合治疗，但眼压依然难于控制在正常范围内的青光眼[1,2]，包括新生血管性青光眼，无晶状体青光眼，葡萄膜炎性青光眼，发育性青光眼，曾行滤过性手术无效的青光眼等。虽然难治性青光眼的病情十分复杂，但组织病理学机制基本相同，即成纤维细胞的增殖和细胞外间质（如胶原蛋白和糖胺多糖）成分的合成，使手术区发生组织纤维瘢痕，阻碍了房水的引流和扩散[3,4]。长期以来，人们试用了多种药物以减轻滤过道的瘢痕形成，如局部应用抗代谢药物（5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C等）抑制成纤维细胞的增殖，但滤过道的瘢痕化问题仍未得到良好的解决。因此，探索一种理想的手术方式，提高一次性手术成功率，降低并发症的发生，一直是人们所关注的问题。

    羊膜的生物学特性在抗青光眼滤过术中的作用： 1、羊膜所具有的各种蛋白成分能促进上皮分化，增生。2、羊膜含有的蛋白酶抑制因子通过抑制蛋白酶而发挥其抑炎作用。3、羊膜含有的抑制细胞因子表达和细胞调亡的成分，可避免炎症细胞和细胞因子诱发的角膜基质细胞和胶原纤维的过度增生，从而抑制局部炎症，促进表面愈合而不留瘢痕。4、减少新生血管形成。5、人羊膜不表达白细胞抗原，故几乎不发生免疫排斥反应。

    本组均为难治性青光眼，术前应用最大剂量抗青光眼药物，或已行常规抗青光眼滤过手术，眼压仍不能控制或反复发作，病程迁延较长。基于羊膜的上述作用，我们设计了本术式，经行小梁切除联合羊膜植入手术，疗效满意。88%的患者眼压得到良好控制，功能性滤过泡形成率为88%。为增加滤过量，增强滤过效果，减少滤过道瘢痕形成的机会，矩形巩膜瓣不宜过大，以3.0mm×4.0mm为宜，厚度约为1/3巩膜厚度。

    新生血管性青光眼患者2例，一直未见有滤过泡形成，因屡道瘢痕化而致手术失败，眼压复升。分析其原因有二：1.虽术中在做周边虹膜切除前，局部曾滴用立止血原液，遏制了切除时大量出血，但因手术眼眼前段布满大量新生血管，手术的创伤致使新生血管脆性增加，术后出现继发性出血，堵塞滤道。2.术前的高眼压已使患眼葡萄膜处于激惹状态，手术后产生严重的眼内炎性反应，加之新生血管的通透性增加，大量炎性产物、成纤维细胞等积聚手术滤道，加速瘢痕化进程，阻碍房水外流。对新生血管性青光眼的手术治疗还有待于进一步的观察和研究。

    国内岳军等[4]报告小梁切除联合新鲜人羊膜治疗难治性青光眼，受到满意效果。本组患者均采用小梁切除联合巩膜瓣下植入甘油保存人羊膜，除2例新生血管性青光眼外，术后患者滤过泡形成良好，眼压控制满意。使用甘油保存羊膜，即用即取，操作方便，可作为治疗难治性青光眼一种新的、有效的尝试术式[5]。

    【参考文献】

    1 Fourman S. Effects of amnioproprionitrile on glaucoma filter blebs in rabbits. Ophthalmic Surg , 1988;9:649-656

    2王海瑛,盛晓捷,孙艳,朱洪丽.前房型Ahmed房水引流物植入治疗难治性青光眼的并发症的预防及处理.国际眼科杂志,2006;6(4):890-892

    3 Skuta GL, Robert M, Schoket PF. 顽固性青光眼引流植入物的手术治疗.任泽钦,李美玉,译.国外医学眼科学分册,1996;20:69-75

    4岳军,胡长清,雷小敏.小梁切除联合羊膜植入和巩膜瓣松解缝线术治疗难治性青光眼.中华眼科杂志,2003;39:476-479

    5杨瑾, L Boon ANG, Steve SEAH. 经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼.眼科新进展,2003;23(6):441-442

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