【关键词】 LASIK 非结核分枝杆菌性角膜炎
引言
随着激光原位角膜磨镶术（LASIK）手术的广泛开展，LASIK术后并发症也在增加，术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%，而真实的发病率可能远超过所报道过的病例[1]。我们在LASIK术后3d发现1例非典型性分枝杆菌性角膜炎，现报告如下。
1病例报告
患者，男，35岁，因双眼视物不清20a+于20080316在外院行LASIK手术，术后常规使用糖皮质激素滴眼。术后第1d复查，裸视力右1.2，左1.0，无不适感，术后检查未发现异常；第3d双眼轻度畏光，流泪，右眼角膜未见异常，左眼视力明显下降，裂隙灯检查显示：角膜水肿，角膜瓣下有散在圆点状上皮下浸润，边界不清（图1）；第4d，双眼畏光、流泪、伴有轻度眼痛,视力下降，结膜充血,左眼角膜水肿加重，角膜基质灰白浸润范围扩大,边界不规则呈羽毛状，出现卫星病灶，前房无积脓，虹膜纹理不清；右眼裂隙灯检查显示：角膜水肿，角膜基质开始出现上皮下多灶性点、片状致密浸润，虹膜纹理不清（图2）。眼分泌物检查：未检查出病原体。20080319在我科首先停用糖皮质激素，然后白天局部用第4代氟喹诺酮类中的加替沙星配制成浓度为3g/L滴眼液及阿米卡星配制成浓度为8g/L滴眼液滴眼，每30min滴1次，连续使用7d；同时全身用头孢唑啉钠及加替沙星静脉滴注7d，晚上睡觉前用四环素眼膏涂眼，短效扩瞳药活动瞳孔括约肌。7d后，双眼畏光，流泪等不适症状减轻，视力好转，结膜分泌物减少,结膜充血及角膜混浊逐渐减少,角膜浸润面积逐渐缩小,角膜水肿稍有减轻，虹膜纹理隐约可见（图3A,B）。视角膜表面情况停用全身抗生素，继续用配制的3g/L加替沙星滴眼及四环素眼膏涂眼。继续治疗后15d双眼畏光，流泪等症状消失，视力恢复至术前最佳矫正视力。结膜轻微充血，但无结膜分泌物。角膜基质灰白浸润面积明显缩小，病灶局限并且角膜水肿消失，可以清晰透见虹膜纹理（图4A,B）。
2讨论
LASIK术后发生感染性角膜炎是比较少见的，其发病率在0.1%~0.2%之间[1]，而真实的发病率可能更高，因为许多感染病例可能没有被报道。最近，国外学者报道LASIK术后非结核分枝杆菌也是多见的致病微生物[2，3]。而国内报道较少，仅有梁庆丰等[4，5]曾报道过。LASIK术后并发非结核分枝杆菌角膜炎有许多因素，其中包括患者皮肤污染，空气传播，手术设备，激光及冲洗液，手术损伤等[2，3]。行LASIK手术改变了角膜的局部解剖,破坏了角膜的完整性,为微生物创造了生长的微环境，并且术后使用糖皮质激素，抑制了机体的免疫反应。综上因素的联合作用，在LASIK术后第3d，患者出现双眼轻微的畏光，流泪等不适症状，左眼角膜瓣下有散在圆点状上皮下浸润，第4d右眼也出现上皮下浸润。该患者发病急，病情重，病变位于角膜瓣层间，角膜瓣及角膜基质有水肿，为避免病灶扩散及冲洗后水肿加重导致上皮植入，我们没有掀开角膜瓣冲洗获取样本。根据眼分泌检查未找到革兰氏细菌，裂隙灯检查结果以及以往的经验，初步诊断为非结核分枝杆菌性角膜炎。
根据体外抗生素敏感性分析[3]，氟喹诺酮类及阿米卡星被推荐应用于非结核性分枝杆菌感染，而近来的研究显示非结核性分枝杆菌对氟喹诺类产生耐药性[6]，阿米卡星对角结膜上皮有明显的毒性作用[2],且易产生耐药株。根据以前的研究，对该患者的治疗为防止产生耐药，达到治疗效果，我们采用联合用药：8g/L阿米卡星和3g/L加替沙星眼液联合滴眼。同时，由于该患者病情重，我们给予全身应用抗生素治疗。同时停用糖皮质激素,因其使非结核性分枝杆菌进一步加重的趋向[2，3,7,8]。经过加替沙星与阿米卡星联合滴眼治疗7d，患者病情有明显的好转，并且没有出现毒副反应。角膜的病灶也开始局限化，视角膜的情况，我们停用了全身抗生素，继续用加替沙星与阿米卡星联合滴眼治疗，15d后角膜水肿消失，角膜病灶面积缩小，并局限化。经过上述方法的治疗，该患者的病情得到了控制，视力得到了恢复，达到了术前最佳矫正视力。
总之，LASIK术后发生感染性角膜炎时，我们不能遗忘非结核分枝杆菌感染，国内对这方面确切的病例报道甚少，应引起高度的重视，加强术后随诊，以便早期发现，早期诊断，早期治疗。
【参考文献】
1 Kouyoumdjian GA, Forstot SL, Durairaj VD, et al. Infectious keratitis after laser refractive surgery. Ophthalmology 2001;108:12661268
2 Maloney RK. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2002:134:298299
3 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology 2003:110:276285
4梁庆丰，孙旭光.激光原位角膜磨镶术后非结核分枝杆菌性角膜炎的研究现状.中华眼科杂志 2005;41:477480
5梁庆丰,王智群,李然,等.加替沙星治疗非结核性分枝杆菌性角膜炎的实验研究.眼科研究2006;24:530533
6 Ford JG, Huang AJ, Pflugfelder SC, et al. Nontuberculous mycobacterial keratitis in south Florida. Ophthalmology 1998;105:16521658
7万雅群，刘建国，叶璐，等.LASIK术后并发病毒性角膜炎6例.国际眼科杂志2008;8(6):12841285
8张萧，李莹.不同类型病毒性角膜炎42例的临床特点及疗效.国际眼科杂志2006；6（6）：14381440 |
