3讨论

    3.1眼球旋转对LASIK手术的影响 准分子激光手术是非常精确的屈光手术，患者的期望值越来越高。尽管仪器设备的精度越来越高，医生的手术技能也越来越高，但手术后还是有部分患者可能会出现散光、像差增大、视物变形以及眩光等并发症[5]。近年来，随着波前像差技术的引进，上述并发症在逐渐减少，但还是有部分患者术后效果不满意。其中的一个重要原因在于，波前像差技术对于眼球定位尤其是旋转的要求非常高。另外，对于高度散光（≥2.0 DC）的患者，手术效果也与激光切削时的轴位准确与否有很大关系。而目前的准分子激光机，无论是采用雷达跟踪还是视频图像跟踪的方法，都只能对眼球的X、Y、Z 3个方向的运动进行跟踪，而无法对眼球的旋转进行有效的定位和跟踪。

    众多的文献表明[3,4,6]，人眼在坐位和仰卧位时的不同情况下，多数人都可能会发生一定角度的旋转，我们的研究也显示，绝大多数眼（87.8%）在这种体位变化时发生了眼球的旋转。其中，绝大多数患者发生了外旋，右眼为63.5%，左眼为63.7%，这很符合人眼休息时的Bell’s现象。对于大部分患者来讲，眼球的旋转角度并不是很大，平均为（2.78±2.10）°，这种情况对手术的效果影响并不是很大。但仍有18.5%的眼球所发生的旋转角度大于等于5°，最大旋转角度甚至达到了9.6°，手术时的这种明显的眼球旋转必然会造成激光切削的误差，尤其是对于那些高阶像差明显和高度散光的患者来说，可能还会产生新的高阶像差和新轴位的散光，从而使患者术后的视觉质量明显下降。

    对于一些特殊患者，为保证手术质量，以往一些医生常采用人工方法进行定位。通常是在裂隙灯下对3点或9点位的角膜缘进行标记。激光手术时，利用激光机上的基准线进行头部调整，或者是通过调整激光机中的角度参数来使十字对准线对准这些标记。人工定位方法可以解决一些特别大角度的眼球旋转。但它存在着标记物不清楚、不能进行精确定位以及操作处理非常麻烦等问题，因此，一般情况下很少有人使用。目前所使用的最先进方法则是利用人眼的虹膜特征点来进行眼球旋转的定位方法。

    3.2虹膜定位的原理 虹膜定位技术首先使用的是虹膜识别技术。人眼虹膜组织是由复杂的网状结构组成，这种网状结构如同指纹一样具有唯一性和特征性，即每个人的左右眼的虹膜结构也都存在着很大的差别。因此，虹膜识别技术的原理就是通过使用VISX公司的WaveScan波前像差仪，在患者在进行像差检查时对其虹膜进行照相并将该图像进行数字化处理，找出其中的24个特征点。手术时，术者可以通过选择虹膜定位功能按纽通过VISX S4-IR激光机对患者虹膜进行再次照相和图像数据处理，计算机将自动比对波前像差检查和激光机所获取虹膜图像中的24个特征点，从而准确地提示该患者此时虹膜（眼球）旋转的角度，并自动纠正该角度后再进行激光切削[6,7]（图1，2）。

    通过上述图示，我们发现手术中采用虹膜定位的方法能够有效地解决因患者眼球旋转所导致的散光轴位偏差以及像差治疗误差等并发症，明显提高波前像差引导的LASIK手术的准确性，从而达到满意的术后效果。

    3.4虹膜定位时应该注意的问题 尽管虹膜定位技术解决了部分患者眼球旋转所带来的激光切削误差问题，但在实际工作中对于虹膜定位技术的应用还存在着一些应该注意的问题。

    3.4.1检查时应注意的问题 （1）选择合适的瞳孔大小，一般情况下，瞳孔直径在5~8.5 mm大小比较合适，最好为5.5~6.75 mm。瞳孔直径过大不太容易抓拍到虹膜，瞳孔太小时，机器所检查到的范围有限。因此，应根据患者在暗室中瞳孔的实际大小合理调整灯光照明。（2）待Hartmann-Shack图像对焦完成后，指示患者眨眼并睁大，这样才能得到最佳的虹膜图像。（3）对眼睛较干燥的患者，必要时可以点氯霉素或爱丽眼液使角膜清亮。（4）瞳孔边缘与上下眼睑间的距离至少要1mm以上。

    3.4.2激光切削时应注意的问题 （1）应将红外照相系统聚焦在虹膜最清楚的位置；（2）调整好患者的头位，不要发生明显的偏斜。（3）调整好手术照明灯光，尽量使患者瞳孔接近检查时的瞳孔大小。（4）暴露好手术野，在进行虹膜定位时不能有器械、吸血海绵以及孔巾的阴影遮挡。（5）保持角膜的平滑和干净，掀开角膜瓣后很容易出现虹膜定位失败，此时可以冲洗角膜基质层后立即进行。（6）激光切削过程中不要碰角膜，以免引起眼球的再次旋转。（7）手术中如果发生激光中断，则应该再次进行虹膜定位，然后继续手术。通过以上措施，就可以很好地提高术中虹膜定位的抓捕率和手术的准确性。

    虹膜定位技术是准分子激光手术中最新的技术之一，它使得目前屈光手术越来越准确，效果也越来越好。合理选择该技术的适应证以及正确的检查和操作可以达到很好的手术效果。但是，尽管虹膜定位较以前的手术方法更进了一步，但该技术只是手术时的虹膜定位，而不是虹膜跟踪。部分患者在定位完成后进行激光切削的过程中，还有可能会发生一定的眼球旋转，这种情况目前还无法解决。相信随着技术的不断进步，不久的将来虹膜追踪技术将会取代目前的虹膜定位技术而得到更好的手术效果。

   【参考文献】

1 Panagopoulou SI, Pallikaris IG. Wavefront customized ablations with the WASCA Asclepion workstation. J Refract Surg ,2001;17(5): s608-s612

2 Bueeler M, Mrochen M, Seiler T. Maximum permissible torsional misalignment in aberration-sensing and wavefront-guided corneal ablation. J Cataract Refract Surg ,2004; 30(1):17-25

3 Chernyak DA. Cyclotoraional eye motion occurring between wavefront measurement and refractive surgery. J Cataract Refract Surg ,2004;30(3):633-638

4 Ciccio AE, Durrie DS, Stahl JE. Ocular cyclotorsion during customized laser ablation. J Refract Surg ,2005;21(6):s772-s774

5 Zhou W, He ZR, Zhang J, Huang R, Peng ZC. Objective evaluation of refractive power afcer. LASIK for myopia. Int J Ophthalmol (Guoji Yanke Zazhi) ,2007;7(1):133-135

6 Chernyak DA. Iris-based cyclotorsional image alignment method for wavefront registration. IEEE Trans Biomed Eng ,2005;52(12):2032-2040

7 Chernyak DA. From wavefront device to laser: an alignment method for complete registration of the ablation to the cornea. J Refract Surg ,2005;21(5):463-468

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