［摘要］目的

    准分子激光角膜上皮磨镶术（LASEK）矫治近视的手术特点和临床疗效。方法 采用20%乙醇浸泡角膜上皮15~18秒制作上皮瓣，以Zeiss Mel-80准分子激光仪进行激光切削，术后配戴绷带式角膜接触镜3~6d，术后随访6—12个月，观察术后症状，角膜上皮瓣愈合特点，眼压Hase形成情况等。结果 共有115例224眼随访6—12个月，平均等效球镜为（-9.47±0.531）D；224只眼制作完好的上皮瓣，直径为8~9mm，上皮瓣蒂位于上方。术后1d检查，31只眼中度刺激症状，其余患者术后刺激症状轻微，可以耐受。术后3d内刺激症状基本消失。上皮瓣基本透明177只眼，轻度水肿43眼，4眼中度水肿。取角膜接触镜时，224眼角膜上皮愈合完好。术后3个月，6个月，12个月所有患者眼压均在正常范围。术后1个月泪液分泌试验下降，术后3个月逐渐恢复。术后Hase反应分-10.0D以上和-10.0D以下两组对比，Hase2 级及Hase2级以上差异有显著性（P<0.01），有统计学意义。Hase反应男性多于女性。两组病例术后3个月检查，裸眼视力0.4~1.0，未见最佳矫正视力下降。结论 -10.00D内的患者行LASEK手术，具有术后刺激症状轻，上皮愈合好，Hase反应轻等优点。其远期临床疗效及对Hase的形成作用仍需更多病例和更长时间的随访和研究。

    ［关键词］角膜磨镶术，上皮瓣，近视；Hase

    对于治疗高度近视、角膜较薄的患者，因角膜厚度影响LASIK术受到阻碍。1999年LASEK问世，解决了LASIK视为禁忌症的一些问题，为一些超高度近视眼，角膜厚度相对较薄的患者带来了矫正的希望，但LASEK术后刺激症状重，Hase现象引起的视力回退等问题使有的患者及医师望而却步。本院自2004年2月至2005年9月共374例736眼接受LASEK手术，其中115例224眼随访6~12个月，观察结果报告如下：
 
    资料和方法

    一、临床资料

    手术患者115例224眼，年龄18岁~44岁，平均23.4±1.47岁；男性41例78眼，女性74例146眼，术前等效球镜—1.25D～-16.0D，平均（—9.47±0.531）D。其中≤—10.0D的72例142眼，>-10D的43例82眼；术前最矫正视力为0.4~1.0。

    二、手术方法和观察项目的

    1、术前检查：包括视力、验光、确定屈光度和最佳矫正视力、眼压、泪液分泌试验、角膜地形图、裂隙灯检查、眼底检查、角膜测厚，眼轴测量。除近视外，手术患者不伴有其他眼病。
 
    2、治疗仪器：准分子激光机为德国Carl Zeiss公司推出的新一代激光系统Mel-80，激光波长193nm，光束直径为0.7mm，为高斯分布小光斑。脉冲频率为250HZ，切削方式为飞点扫描。角膜上皮剥离器、角膜上皮环（φ8.5mm）为六六六视觉公司生产。

    3、治疗方法：忠者仰卧于术床上，常规消毒铺巾。术眼点爱尔卡因2次，用开脸器开脸，用吸血海绵吸干水份后，将角膜上皮环置于角膜中央，注入20%乙醇15~18秒，吸干酒精后，用BSS液彻底冲洗结膜囊内残余乙醇。用角膜上皮剥离快速完整剥出一带蒂上皮瓣，蒂位于上方，弧度约30度。将上皮瓣推至上方，暴露基质面，然后按照验光最佳矫正视力的屈光度行激光角膜基质消融；再用BSS液冲洗基质面，“顺水推舟”地将上皮瓣复位，将其周边部仔细对位，吸干水份，最后放置周弃型隐型眼镜，取下开脸器，滴用1%典必殊，盖眼罩。隐型眼镜为美国强生公司生产（-0.5D）。

    4、术后用药，EK手术24h后开始滴用0.1%氟盖瞳，0.1%爱丽，4次/d，每2周减一次量，共用8周；0.3%左氧氟沙星眼液4次/d，共用2周。术后3~6d取角膜接触镜。

    5、术后随访，分别于手术后24h，1W，15天，1个月，2个月，3个月、6个月，12个月复查，包括刺激症状，角膜上皮瓣愈合情况、视力、眼压、Hase情况、验光等。
 
    三、统计学分析方法：

    采用SPSS10.0统计软件分析，将术眼分为≤—10.0D和>—10.0D两组，比较LASEK术后Hase严重程度及其与性别的关系。采用配对样本t检验， P<0.01为差异有统计学意义。

    结 果

    一、角膜上皮瓣情况

    224眼皆制作了完好的上皮瓣，直径为8~9mm。上皮瓣蒂均位于上方，蒂宽约30弧度，上皮瓣边缘基本光滑完整，切削面光滑，无上皮组织残留。术后1d检查，177眼角膜上皮瓣基本透明，轻度水肿者43眼，4眼中度水肿，取角膜接触镜时，224眼角膜上皮愈合完好。

    二、刺激症状

    按疼痛打分：0=无，10=不能忍受；大多数患者仅有轻度不适，表现为轻度的异物感眼酸，流泪等症状，为1~4分；28眼有中度畏光，流泪酸病等刺激症状；4眼因手术当晚用力挤眼将隐形眼镜脱失，术后1d换药时眼痛，异物感明显，重置软镜后症状缓解。

    三、视力和屈光度

    术后3个月检查，裸眼视力为0.4~1.0。未见最佳矫正视力下降。术后最佳矫矫正视力提高者共39眼（17.4%）。其中28眼UCVA提高1行，7眼UCVA提高2行，4眼UCVA提高3行。188眼（83.93%）屈光度数在预期值的±1.0D内；36眼屈光度数在预期值±1.0D以上，此36眼术前屈光度均>-10.0D均属性近视患者。术后随访6个月的224眼，有16眼6个月时的屈光度较术后3个月回退超过—1.0D，此16眼屈光度均>—10.0D。随访12个月的结果与6个月时相似。
 
    四、Hase程度与术前屈光度、性别的关系。

    依照Fantes的分级标准（1990年）［1］，将Hase分为5级，0级：角膜完全透明，无混浊；0.5级；1级：裂隙灯下用斜照法才能轻度点状混浊；2级：裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察膜纹理；3级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理；4级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理。术后6个月检查，将≤-10.0D和＞-10.0D患眼比较，结果见表1。

    表1 224眼EK术后Hase与术前屈光度的关系

    术眼屈光度 总眼数 H0眼数 H1眼数 H2眼数 H3眼数

    ≤-10.0D 142 64 72 9

    ＞-10.0D 82 6 42 25 9

    t值 1.430 147.14 1.512 0.983

    P值 P＜0.01 P＞0.05 P＜0.01 P＜0.01

    注：*P＜0.01差异有显著性，有统计学意义。

    表2 115例EK术后Hase与性别的关系

    性别 总例数 H0例数 H1例数 H2例数 H3例数

    男 41 11 18 9 3

    女 74 23 41 8 2

    t值 11.314 7.98 3.27 1.77

    P值 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.01 P＜0.01

    注：*P＜0.01差异有显著性，有统计学意义。

    讨 论

    随着手术设备和技术的不断改进，准分子激光手术矫治屈光不正的临床疗效越来越好，术后裸眼视力达到术前最佳矫正视力的患得越来越多。PRK由于术后Hase的发生率高，术后刺激症状明显，术后用药时间长，主要应用于中低度近视的治疗。LASIK手术后痛苦少，视力恢复快，Hase形成少，但有一些与角膜制作相关的病发症［2］，包括游离瓣、不全瓣、瓣下上皮植入、干眼症以及感染等，一旦发生将给患者造成严惩的后果。LASEK手术是Massino Camellion MD于1999年在屈光手术临床过程中发明的，一种针对高度数、薄角膜的一种新的准分子激光手术。其原理是［3］：用上皮刀切出一厚度为60~80um，直径8—10mm蒂的弧度为30度的上皮瓣，掀开上皮瓣后用准分子激光进行原位磨镶术来改变角膜的屈光度从而达到矫正屈光不正的目的。LASIK手术需制备一个厚约130—160um的角膜瓣，而LASIK只需制作一个60—80um的角膜上皮瓣，比LASIK多预留70~80um左右的角膜厚度，这就加快大了治疗的安全性和矫正的幅度，更适合于角膜厚度在500um以下的的薄角膜，可不用缩小光斑按标准直径进行完美切削，避免了LASIK术后出现眩光、继发性圆锥角膜的风险。LASIK术中负压环的吸引持续数秒至数时秒眼压超过65mmHg［4］。LASIK避免了负环压对眼球的吸引，这对于已存在潜在眼底病变的近视眼患者来讲尤为安全。LASEK不需要角膜刀，更适合曲率偏大或偏小，眼球和脸裂过小等患者，LASEK手术的上皮瓣的特点，减轻了医生的心理压力，除低了患者对于准分子激光手术的恐惧感。EK无需使用微型角膜刀制作角膜瓣，因此不具有LASIK手术角膜瓣相关的所有并发症，且术后Hase，也明显轻于PRK［5］，Hase主要是术后基底膜不规则，角膜上皮细胞增生活跃，在角膜创伤修复过程中，成肌纤维细胞及其分泌的过多紊乱排列的胶原纤维出现所至［6］。小于2级Hase，往往不影响视力［6］。本文临床中发现。≤-10.0D的一组出现Hase2级与＞10.0D一组比较，差异有显著性。而且男性发生的比例大于女性。因此，在临床术后选择时，尽可能控制在—10.0D以内，以避免可能出现的视力回退；在性别选择时也要考虑男性的Hase反应重于女性。

    LASEK手术技术要求高于PRK和LASIK，瓣的制作十分关键。要做好一个完整保持活力的角膜上皮瓣难度较大。上皮瓣的愈合有两种方式，Type I为原角膜瓣的修复，与其周边上皮融合；Type II为新的上皮取代上皮瓣，原上皮瓣消融。Type II术后反应重，Hase反应明显。由于个体对乙醇反应差异较大，在乙醇浸泡角膜上皮过程中中应仔细观察上皮的颜色及浮起情况，尽量缩短浸泡时，并要防止酒精渗漏，刺激结膜。本院LASEK手术酒精浸泡时间为15秒，不超过18秒。术后基本为Type I级愈合，术后刺激反应评分为1~4分。

    LASEK手术创建了能在激光切削后立即覆盖角膜基质的完整的角膜上皮瓣，上皮瓣的覆盖起到了抑制术后伤口愈合反应的完美效果。LASEK手术，综合了PRK和LASIK的优点，完全避免了LASIK角膜瓣相关的并发症，视觉质量优于LASIK。因此，我们认为，LASEK手术是一项具有较大发展潜力的新技术，其远期临床病疗及Hase的形成作用仍需更多病例和更长时间的随访和研究。

    参考文献

    1、孙秉基，贺焱，主编. 现货角膜移植及解膜激光手术，天津，天津科学技术出版社，1999.127.

    2、Ito M, Hori-Komai Y, Toda I, et al. Risk factors and pretreatment results of intraoperative flap complications in LASIK.J Cataract Refrac Surg, 2004,30;1240-1247.

    3、戴锦晖， 褚仁远等. 机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术矫治高度近视. 中华眼科杂志，2005，3：211-215.

   4、陆文秀，主编. 准分子激光性角膜手术学，北京：科学技术文献出版社，2000,132.

    5、Litwak S, Zadcok D,Garcia-de Q,et al ,Laser-assisted subepithelial keratectomy versus photorefractive keratectomy for the correction of myopia:A prospective comparative study. J Cataract Refrac Surg, 2002,28;1330-1333.

    6、陆文秀，主编. 准分子激光屈光角膜手术学，北京科学技术文献出版社，2005.115.

    来源：国际眼科网