新医改方案修订最终稿将于近期对外公布。其中，对作为近期的五大医改重点之一的医保制度改革给出了改革方向。

    新医改方案修订稿和实施方案明确提出，“提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

    这一表述意味着，管办分开也是医保制度改革的方向之一。

    同时，修订稿对相关医保管理制度，如医保关系转续、异地就医结算、医保保障水平、基金结余率，也提出了具体改革政策要求。

    医疗保险作为分担患者医疗费用的重要途径，是国际社会普遍使用的社会保障制度，也是此轮医改解决看病贵问题的关键环节。因此，以提高医保管理效率为目的的相关制度改革，也是新医改的重要部分。

    从修订稿看出，未来3年，在不断扩大人群覆盖面的基础上，医保相关体制机制改革也将迈开步伐。

    破解医保转续难题

    随着城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项医保制度的建立，医保从制度层面覆盖所有人群的目标已得到解决。即制度上实现了全民医保。下一步，医保管理能力提高和相关机制改革成为命题。

    首先，医保转续、异地就医结算有望实现制度性突破。

    据消息人士透露，修订稿中新添了“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”内容。

    这意味着，现行医保制度在人员转移流动方面的政策障碍，将成为今后三年医保改革的重点领域之一。

    和养老保险一样，由于现行医保在全国没有形成统一的统筹区域(医保统筹区是指在一定的社会范围内，建立一个基本医疗保险统筹基金，在这一基金内要实现收支平衡)，即省和省之间，甚至市与区县之间不是一个统筹区域，导致医保成为带不走的“地方粮票”，即跨省、跨地区的医保无法转续，包括由此带来的异地就医如何结算的难题。

    “农民工和异地安置的退休人员具有代表性，是解决这一难题的突破口。”一位参与医改的专家分析，农民工具有流动性强的特点，解决好农民工医保转续问题，可为其他医保转续提供经验。

实际上，有地方已在省或市级层面尝试建立统一的统筹区，以实现医保关系可携带、可转移、可续接，如江苏、海南、黑龙江等地区。

    除一个医保体系内跨统筹区面临着转续问题外，参保人员如果身份出现变化，如非就业居民转变为就业“职工”时，也面临着医保各项制度之间的续接问题。对此，修订稿中再次明确提出，要“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”。

    此外，提高医保保障水平、调整基金结余率，也是新医改对医保制度改革提出的要求。

    “提高的标准大约是农民年人均收入的6倍。”上述消息人士透露，医改实施方案提出，新农合“封顶线”要随着当年农民总收入水平增加而相应提高。

    提高医保保障水平，也就是要提高医保报销比例。从目前各地实施的医保报销政策看，城镇职工医保报销比例达到80%，而城镇居民和新型农村合作医疗仅为30%-60%。

    另一方面，医保基金又呈现高结余率现象。根据人保部的最新数据显示，截至2007年底，全年全国城镇基本医疗保险基金总收入2257亿元，支出1562亿元，年末基金累计结存2477亿元。

    “降低保险资金的积余率，提高已有保险资金的使用效率。”复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南对记者表示。他也提供了一组数据，城镇职工医疗保险在2007年的当年资金结余率高达30%；新农合当年的资金使用率只有81%。

    据上述消息人士透露，医改实施方案提出“积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率”。

    医保服务也可“政府购买”

    相比上述医保政策调整，作为长期目标，医保管理体制改革方向也在修订稿中体现出来。

    修订稿中新添了“委托第三方经办社会医疗保险”的表述，即“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

    而意见征求稿中的“继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”的内容则被删去。

    “商业机构参与医保经办不仅仅是新农合可以尝试，其他医保也可以。”上述医改专家分析，这意味着医保制度也要探索“管办分开”，即医保行政部门和经办机构分开，政府可以采取“购买服务”方式，购买医保服务，而不必直接举办政府序列的医保经办机构。

    目前，已有地方进行了新农合医保管理体制改革的尝试。如“江阴模式”和“新乡模式”，即政府出钱购买中介的医保经办服务。

    “医保服务也要走向竞争。”北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕对记者表示，在医保服务提供上，也要打破垄断，产生竞争。如公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。

    医保投入如何筹集？

    相比上述医保制度细节改革层面，现行各项医保是否达到了分担医疗费用的目的，还需要从宏观角度全面考量。

    “我国现有的医疗保险制度还没有有效地降低公众的医疗费用风险。”蔡江南对记者分析，目前个人现金支出占卫生费用的比重较大才是造成“看病贵”问题的最重要因素。在2008年的卫生费用中，个人直接现金支付的比重接近一半(45%)，人均414元。

    “要想有效缓解看病贵问题，必须降低个人现金支出在卫生费用中的比重，至少使其不高于30%。”蔡江南称。

    显然，降低个人现金支出比重，就需要加大政府支出和社会(单位)卫生支出。如果使个人现金支出在卫生费用中的比重降低到30%，需要政府和社会“拿出”多少钱？对此，蔡江南核算的结论是1835亿元。

    即按2008年的人均卫生费用920元为基础核算，如果将个人现金支出从45%(人均414元)，降低到30%(人均276元)，则意味着13亿人口的现金支出需要减少1835亿元。“筹集这笔资金，是缓解‘看病贵’问题的重要和必要手段。”蔡认为。

    新医改方案提出，在今后几年中要将政府对医疗保险的补助部分增加到人均120元。如果加上扩大医疗保险的覆盖面，政府对于医疗保险的补助将达到1349亿元，净增加额为650亿元。

    “政府计划新增加的补助，只占了上述1835亿元资金的约三分之一。”蔡分析，增加的650亿元政府费用补助，只能使个人现金支出比重从目前的45%下降到40%。

    当然，降低卫生费用中个人现金支出的比重，并不意味着只能通过政府补助的途径实现，还可以通过提高社会卫生支出的比重，即提高个人和企业的保险缴费途径来实现。

    “我国广大农村人口和低收入人口的比重较大，通过普遍提高保险收费来筹集资金的难度大，难以在短期内实现。”蔡江南认为，在新农合和城镇居民医保中提高个人缴费比例难度不小。

    因此，蔡江南建议，提高社会卫生支出比重的途径，可以“落脚”在城镇职工医疗保险领域，即提高城镇职工个人和单位医疗保险缴费，来提高城镇职工的医疗保障水平。而具体办法可以是，把以个人为单位扩展到以家庭为单位缴纳医保。　　记者 王世玲

    (21世纪经济报道)