4  手术的时机以及预后分析

　　4.1  手术时机  传统观点认为，只有当伤后残存视力或迟发性视力减弱者，手术治疗有意义，而当伤后立即出现视力丧失，意味着视神经重度或完全损伤断裂，即使治疗也不可恢复。但目前许多学者认为［11，12］，对大部分外伤性视神经损伤的患者，视神经减压术应当提倡，对原发性与继发性视力丧失者积极手术治疗仍可恢复部分生理功能，尤其是近年来显微外科手术技巧提高更是增加了治疗效果。Joseph等［13］报道14例外伤性视神经损伤患者经鼻-筛窦和经颅视神经管减压，11例视力得到恢复，并建议在伤后用30mg/kg甲泼尼松静脉滴注改用514mg/kg，每1h 一次静脉滴注，48h无效后即采用减压术。Li等［14］报道了手术治疗45例外伤性视神经病变患者，术前均用激素治疗，其中28例应用地塞米松每8h 8～10mg，17例应用甲泼尼松每日1000mg治疗，12～24h后无视力改善者均行手术治疗。结果术后32h患者视力均有不同程度的恢复或提高。刘爱华等［15］认为，手术适应证倾向于：①清醒患者视力极度下降或完全丧失者；②神志不清或昏迷患者经瞳孔检查及X线检查证实有视神经管骨折者；③伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者；④经保守治疗效果不佳，视力进行性下降者。石祥恩等［16］认为对伤后视力障碍不太严重或有进行性视力恶化或部分失明者3个月内仍可手术。我们也支持这些观点，但仍尽可能早期手术，切不可忽视手术的紧迫性而错过治疗的最佳时机。

　　4.2  预后  影响预后的因素可能有以下几点：①不同的治疗方式：宋维贤等［17］在总结经鼻外开筛神经管减压开放术、经眶缘筛前-筛后视神经管减压开放术以及经颅视神经管减压开放术共178例患者治疗结果后，认为经颅视神经管减压开放术因术野开阔，解剖清晰，能将视神经管顶壁全长去除开放，并可同时行确切而充分的鞘膜切开，故总有效率较高；②伤后视力障碍的程度：伤后有光感的，说明其视神经尚有神经元存活，经积极治疗，预后较好。而伤后无光感者提示其神经元存活很少甚至全部凋亡，预后差［18］；③伤后至开始治疗的时间：许多学者临床观察发现［19］，伤后7天内开始治疗，其疗效明显优于7天后开始治疗者；④视神经电生理检查结果：一般情况下VEP熄灭者绝大多数是伤后无光感者，尤其是伤后2周VEP仍呈熄灭状态者，其视力基本不能恢复［20］。

    【参考文献】

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