【摘要】 葡萄膜炎在我国是一种严重威胁青壮年视力的眼病,而目前对其的诊治中,中医药以其明显的优势已广泛应用于葡萄膜炎的治疗。我们利用我中心为国家中西医结合眼科葡萄膜炎重点专病协作组组长的优势，组织进行多中心临床治疗方案合作,研究中医药在治疗葡萄膜炎方面的疗效分析。我们研究发现中医药综合治疗方案具有明显减少复发、减少激素副作用、改善患者视功能、提高治愈率、降低致盲率等优势。
【关键词】 中医药 葡萄膜炎 临床评价分析
0引言
葡萄膜炎是眼内炎症的总称。狭义的葡萄膜炎是指虹膜、睫状体、脉络膜的炎症;广义的葡萄膜炎是指葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症。急性葡萄膜炎:是指葡萄膜持续数天至数周，一般不超过3mo。慢性葡萄膜炎:是指葡萄膜炎持续数3mo以上甚至持续数年。它是眼科常见的、反复发作的致盲性眼病,祖国医学属于“瞳神紧小”、“瞳神干缺”、“视瞻昏渺”等范畴。葡萄膜炎盲目发生率高,各种类型葡萄膜炎的总体盲目发生率高达18.76%,Behet病甚至超过30.00%,已与青光眼致盲率相近。盲目患者以青壮年为主,其盲目发生较早,许多患者在青壮年时期即因盲目而丧失劳动生活能力[1]特点均表明,葡萄膜炎在我国是一种严重威胁青壮年视力的眼病,对其防治工作应给以充分重视。
1我国中医药治疗葡萄膜炎现状概要
中医药广泛应用于葡萄膜炎的治疗与视功能恢复中，目前主要采用以辨证论治为核心的综合治疗方案，根据病程的不同阶段选用口服中药汤剂、中药注射液或中成药等多种治疗措施，其中清肝火、祛湿热、滋阴降火、活血化瘀等治疗方法已成为目前较公认有效的治疗方法。临床研究证实，辨证论治综合治疗方案能明显改善患者视功能，降低致盲率[2，3]。中医药治疗葡萄膜炎具有明显的优势：（1）可通过调整整体免疫功能达到抗炎、抗免疫的作用；（2）可减少激素依赖性及激素毒、副作用；（3）可降低色素膜炎的复发率，尤其在西药治疗无效的色素膜炎患者方面具有优势。急性期给予中药联合眼局部应用西药治疗，慢性期以中医药治疗为主，具有较好的临床依从性。目前中医药已经广泛应用于葡萄膜炎的治疗中，得到了国内外医生的认可[4]。为进一步提高中医药治疗葡萄膜炎的疗效，亟需针对中医药治疗的某些优势环节组织攻关研究，采用循证医学的方法，进行大样本随机对照试验（RCT）和对RCT的系统评价（SR）及Meta2分析,最终形成规范的诊疗评价体系。
2临床治疗现状分析
2.1中医临床疗效分析 中医药综合治疗方案能明显减少复发，减少激素副作用，改善患者视功能，提高治愈率，降低致盲率。（1）急性期：主要采用祛风清热、清肝泻火、清热除湿、清热解毒等系列方药辨证论治，邝国英曾治疗45例患者分为肝经风热型、肝胆火炽型、脾胃热毒型、风湿上扰型、阴虚夹热五型,全部采用中西医结合方法治疗,并结合免疫学机制用药。中医方面,通过辨证,从中调整机体的免疫异常。西药方面给予散瞳和局部激素治疗，部分患者全身给药。邝国英[5]共治疗葡萄膜炎患者45例,疗程7～30d。采用中华人民共和国中医药行业标准中医眼科病症诊断疗效标准，结果示45例全部治愈,有效率100%,观察2a,除2例复发外,其余皆未复发。（2）慢性期：采用滋阴降火、活血化瘀的中医药治疗为主，评价慢性期方案的疗效，经临床研究初步证实其可调整机体免疫功能达到抗炎、抗免疫的作用；可减少激素依赖性及激素毒、副作用；可降低色素膜炎的复发率，尤其在西药治疗无效的色素膜炎患者方面具有优势。丁娟等[4]35例44眼治疗中，治愈34眼（77.2%），有效8眼（18.18%），无效2眼（4.55%），总有效率95.45%。患者服药时间21～280（平均77）d。目前对葡萄膜炎的临床评价多采用中华人民共和国中医药行业标准中医眼科病症诊断疗效标准和参照杨培增主编的《葡萄膜炎》一书中关于葡萄膜炎的诊断。目前病证结合疗效评价标准的研究工作逐步深入，基于以上两种方法结合的评价方法渐渐引入葡萄膜炎的疗效评价中，将有利于更加全面、客观、准确地评价中医药的临床疗效，明确中医药的疗效优势。
2.2中医治疗方法评价分析 目前采用的中医药治疗方法相对规范，各期的治疗法则各有侧重。（1）急性期：祛风清热，清肝泻火，清热祛湿，滋阴清热是针对该证候选用的共同治疗方法。邓亚平[6]的一项对比研究采用中西医结合治疗结果示治疗组治愈率90.0%，对照组治愈率64.29%。观察组平均治愈时间为14.00±5.26d,对照组平均治愈时间为19.00±6.27d(P＜0.01)。经1a时间的随访,对照组有9例复发,复发率为32.14%;观察组有2例复发,复发率为6.67%(P＜0.05) 。针对葡萄膜炎的各个阶段，有应用院内制剂，清开灵注射液静滴，针灸治疗，普罗碘胺穴位封闭，中药离子导入，鼻腔喷药，中药熏眼等治疗方法，均有良好的效果。目前，葡萄膜炎急性期采用辨证论治综合治疗方案，虽然中医药治疗葡萄膜炎临床疗效得到了国内外眼科专家的认可，但仍缺乏规范的研究。[7]（2）慢性期：均采用滋阴降火，活血化瘀类中药治疗。葡萄膜炎的特点是病程长、或病势缓慢、或病至后期，病情时轻时重，反复发作，此时机体多处于正气虚弱、邪气不盛的阶段。治疗多在中医辨证论治的基础上结合眼科的局部微观辨证,同时选用一些现代药理证明有免疫调节作用的中药。主要通过滋补肝肾、滋阴降火以减少复发；活血化瘀治法改善色素膜的微循环，以减少复发；扶正祛邪治法提高机体抗病能力，减少复发；根据现代药理研究针对其免疫功能用药，减少复发[4] 。中医药主要通过以下方法减轻葡萄膜炎治疗过程中激素副作用:由于慢性患者的西医激素治疗用量大，时间长，患者常出现阴虚火旺之候，故在辨证论治的基础上，酌用滋阴清热之品；激素减量至维持量，患者临床表现由阴阳俱虚变为纯阳虚，此时应在以上药物基础上加用辛热助阳之品；激素逐渐减量阶段，因激素用量减少，肾阳失去助养，临床上表现出由阴虚向阳虚及阴阳两虚逐渐转化，常加用益气温阳之药。激素维持量的治疗阶段，患者的病情稳定，由于本病的影响及长时间纯阳之品应用使体内阴阳平衡失调，正气不足，邪气亦弱，常易于感受外邪而出现各种感染，此时治疗应以扶正为主[8]。目前中医药在葡萄膜炎治疗中还没有形成特色的中医辨证施护措施,仍需进一步完善。
3中西医治疗优势比较
葡萄膜炎病程各阶段中西医治疗具有不同的优势和特点。（1）急性期:患者机体处于强烈的炎症和免疫反应期,应采用中西医结合的治疗方法,这是多数专家的共识,联合中医药治疗,可以提高治愈率,缩短治疗时间。（2）慢性期：慢性期由于西医多采用长期给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗为主，但长期的应用副作用较大，易出现病情的反跳，患者的依从性很差，很多患者中途停药，医生的医嘱无法执行下去，且除全身副作用外，尚可引起眼部并发症，严重影响了患者的视功能，因此，大部分葡萄膜炎的患者乐于接受中医治疗，并且取得了很好的疗效，在慢性期主要中医药治疗为主，西医治疗为辅。中医药在葡萄膜炎整个病程中应用广泛，优势明显：主要表现在通过调节整体免疫功能达到抗炎、抗免疫的作用；减少激素依赖性及激素毒、副作用；可降低色素膜炎的复发率，尤其在西药治疗无效的色素膜炎患者方面更具有优势。患者有良好的依从性,提高了治愈率,提高了患者的视功能和生活质量。中药广泛应用于葡萄膜炎的治疗已成为中国治疗葡萄膜炎的突出特点，尤其辨证论治口服中药和综合治疗方案已经得到了国内外的眼科专家的认可[9]。
4治疗难点分析
4.1葡萄膜炎 葡萄膜炎,病因复杂,种类繁多,炎症反应性质多样,病变部位涉及全眼球,中医药对内因性葡萄膜炎疗效较好,但是对于全葡萄膜炎和白塞氏病及JCA和VK伴发的葡萄膜炎疗效较差,部分患者仍不能避免复发；
4.2青光眼、白内障等并发症 对于后期并发青光眼、白内障等并发症中医药治疗效果差，仍需手术治疗[10]。
4.3目前存在的主要问题 （1）中医治疗方法虽在我国应用广泛,但缺乏采用循证医学的方法，大样本随机对照试验（RCT）和对RCT 的系统评价（SR）及Meta2分析，使得患者的选择性偏移的发生率增加,严重影响研究的质量及试验的严密性，使得研究结果的可信度下降。缺乏采用现代医学技术评价其临床疗效的客观指标及探讨中药治疗色素膜炎的分子生物学机制及分子免疫学机制，并评价其用药的安全性。这些不足使中医药治疗色素膜炎的临床疗效和特色不能客观地显现出来，难以得到世界医学界的广泛认可[11]。(2)促进循证医学在中医药治疗色素膜炎研究中的应用，进行前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验是当务之急。同时研究还应结合中医理论和临床特点,进行专业设计、数据挖掘、病证结合、宏观辨证与微观辨证结合,探索单病种辨证论治规律，统一诊断及量效评价标准，使中医治疗色素膜炎的疗效获得广泛的认可，并最终形成规范的诊疗体系[11]。
5应对策略与思路
以提高葡萄膜炎临床疗效，降低复发率，促进视功能恢复为目标，提高葡萄膜炎中药治愈率，组织专科协作组开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照应用基础研究，形成规范的诊疗评价体系。进一步以实验为基础,明确不同证型之间在各项指标改变也有所不同,辨证论治,明确中药对机体的免疫功能的双向调节作用,同时探讨其药物的安全性[12]。对于临床上已证明行之有效的治疗方法,开发出应用方便的中成药，使之在临床上更易掌握和应用，易于临床推广。
【参考文献】
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10黄瑞华,王梅芳,汪金方，等.葡萄膜炎并发性白内障31例的手术治疗.国际眼科杂志 2005;5(3):555557
11杨薇,庄曾渊,李博.中医药治疗内因性前葡萄膜炎的随机对照临床试验质量评价.中国中医眼科杂志 2007;17(2):6871
12任亚琳,王冲,林郁.前葡萄膜炎患者外周血细胞因子的研究.国际眼科杂志2008;8(1):8081
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