【摘要】目的:探讨羊膜移植联合角膜接触镜治疗急性期严重眼表烧伤的临床疗效。
方法:全角膜Ⅲ度以上烧伤且存在不同程度的眼睑缺损、睑内外翻及倒睫的临床连续病例19例(20眼)接受羊膜移植手术，术后第2d配戴角膜接触镜，并开放点眼。术后随访4～13(平均10)mo。
结果:术后眼表迅速稳定。术后7～10d，表层大羊膜均发生自融或脱落；内层羊膜紧贴角膜溃疡面，并逐渐融解吸收。第2或3wk眼表面完成上皮化，且20眼中只有5眼因为不能完全上皮化，最后由于持续性上皮缺损而发生羊膜融解，再次行羊膜移植术。除2例合并青光眼外，其余患者术后基本保留了眼前手动视力及正常眼压。
结论:羊膜移植联合角膜接触镜是治疗急性期严重眼表烧伤的一种有效方法。
关键词:羊膜;移植;角膜接触镜;眼烧伤
【关键词】 羊膜 移植 角膜接触镜 眼烧伤
0引言
急性期严重眼表烧伤常因角膜混浊、溃疡穿孔及睑球粘连而致盲。近几年随着对羊膜研究的深入，眼表重建术有了新的进展，并取得了一定的效果。然而严重眼表烧伤者常伴有眼睑缺损、眼睫毛倒生和乱生等，这些因素都将使羊膜直接受到损害，羊膜植片尽早融解。现今角膜接触镜片在眼科临床治疗的应用主要利用其绷带保护作用。因此我们自2004年开展了眼部严重烧伤应用羊膜移植联合配戴角膜接触镜治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200410/200709，我们对19例(20眼) 严重眼烧伤患者进行了治疗。其中男15例(16眼)，女4例(4眼)，年龄16～50(平均32±6)岁。酸烧伤5眼、热烧伤6眼、碱性化学伤9眼，均为全角膜Ⅲ度以上烧伤且合并全角膜缘Ⅳ度烧伤坏死(按1982年眼外伤与职业性眼病协作小组通过的重度眼表碱烧伤的分度标准)，角膜进行性溃烂和变薄但尚存部分厚度，部分病例结膜存在一定面积的Ⅳ度烧伤，皆存在不同程度的眼睑缺损、睑内外翻及倒睫。施行手术的时机为化学伤后2wk～2mo，平均(4±2)wk。
1.2方法 新鲜羊膜组织取材于健康剖腹产产妇的胎盘组织，产前均已进行血清学检查，排除了乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及获得性免疫缺陷综合征等各种传染性疾病。羊膜保存于80℃甘油∶DMEM(体积比1∶1)中。羊膜移植手术均是在显微镜下完成的。用显微剪剪除眼球表面坏死的全周近角膜缘处的球结膜和浅层巩膜直至血循环征象出现，然后用上皮刀彻底清除角膜表面的坏死组织，利用甘油保存的羊膜，根据角膜溃疡的面积和深度，制作相应大小的内层羊膜植片，对于较深的溃疡将羊膜组织折叠成2～3层填塞于溃疡基底部，上皮面朝上，完整覆盖在溃疡的表面，100尼龙线间断缝合于溃疡周围正常角膜浅基质，使溃疡面完全被羊膜覆盖。然后在全角膜表面覆盖大羊膜，100尼龙线于角膜缘内1mm及巩膜浅层连续缝合固定，剪除多余的羊膜组织。手术中力求将全角膜表面的坏死组织尽量切除干净，使羊膜移植在健康的角膜基质上。术后常规绷带加压包扎，第2d换药，戴角膜接触镜片并开放点眼。术后7～10d拆除外层羊膜缝线，2wk拆除内层羊膜缝线，也可以根据羊膜植片与角膜溃疡的愈合情况酌情考虑拆线时间。选用高含水量、厚度0.06mm或中等含水量、厚度<0.05mm，直径为14mm的软性角膜接触镜。基础曲率半径60%为8.4mm。戴用方式：连续戴7～14d，再根据眼部情况决定需继续戴用时更换新镜片。戴镜期间开放点眼。点眼时宜使用激素类滴眼液减轻炎症反应，应用人工泪液和表皮生长因子等促进眼表上皮生长和爬行。术后随访4～13(平均10)mo。定期复查视力和眼压，裂隙灯显微镜观察角膜溃疡愈合和转归情况、角膜新生血管的变化情况，荧光素钠染色观察角膜上皮的愈合情况及羊膜组织融解的情况。
2结果
2.1视力与眼压 所有患者的眼表均得以避免融解和穿孔。其中除2例合并青光眼外，其余患者术后基本保留了眼前手动视力及正常眼压。
2.2眼部情况 羊膜移植术后，眼表迅速稳定，炎症开始趋向静止。所有的眼表均得以避免融解和穿孔。羊膜移植在角膜表面后均存活，羊膜移植后初期轻度水肿，以后变成灰白色，水肿消退, 羊膜组织术后7～10d，表层大羊膜均发生自融或脱落，内层小羊膜在溃疡面未愈合前一直紧贴溃疡表面，并随着溃疡面的愈合而逐渐变薄吸收。溃疡周围的健康上皮细胞增生，逐渐爬行至小羊膜表面，形成完整的角膜上皮层，覆盖于角膜溃疡表面。溃疡深层的纤维结缔组织不断增生，与内层羊膜融合，共同填充溃疡组织缺损区。羊膜移植后均随着时间的延长，新生血管开始沿着羊膜从角膜周边侵入，羊膜随之被吸收，羊膜多数(13/20)在术后1～3mo基本被吸收或融解，角膜溃疡被瘢痕组织取代。20眼中有5眼因为持续性上皮缺损而发生羊膜融解，再次行羊膜移植。
3讨论
3.1严重急性期眼表化学伤或热烧伤治疗中存在的问题严重急性期眼表化学伤或热烧伤时由于结膜严重缺血、坏死及角膜缘血栓形成，恶化了角膜周围环境，使角膜缺氧，营养严重障碍，引起角膜和巩膜的融解，出现角膜溃疡、巩膜葡萄肿和角膜新生血管,药物治疗基本无效。角膜穿孔或即将穿孔时行角膜移植术，结果多数植片由于排斥反应和血管化或继续融解而导致手术失败[1]。近几年随着对羊膜组织的深入研究，眼表重建术有了新的进展，并取得了一定的成效。大量的研究已经证实，羊膜移植可有效地用于重建角膜结膜表面，它不仅可作为理想的生物支架，不引起临床上的急性免疫排斥反应，而且操作简便，对眼部创伤小。故羊膜移植对于重症眼部化学伤的治疗是一种有价值的新方法[25]。但是严重眼表烧伤者常伴有眼睑缺损、泪液排出受阻、眼睫毛倒生和乱生等，这些因素都将使泪膜受到破坏，或羊膜直接受到损害而发生融解现象。所以，如何对这些患者有效使用羊膜治疗，而又能防止羊膜尽早融解，是治疗严重急性期眼表化学伤或热烧伤的关键。本临床研究对20眼严重急性期眼表化学伤或热烧伤患者行羊膜移植，联合角膜接触镜治疗，既有效使用羊膜治疗，又防止羊膜尽早融解。
3.2羊膜移植在严重急性期眼表化学伤或热烧伤治疗中的作用
3.2.1羊膜移植的适应证 眼表面的急性烧伤,早期根据病情积极使用消炎药物、胶原酶抑制剂治疗2～3wk以上, 同时不失时机地根据角膜缘的受毁情况、角膜上皮缺损情况，角膜深层基质坏死融解的情况，选择行羊膜移植或羊膜遮盖。
3.2.2羊膜组织的生物学功能 羊膜组织能够表达多种抗血管生成因子、抗炎因子、生长因子、蛋白酶抑制剂等，有利于角膜溃疡的愈合[3,4]。严重急性期眼表化学伤或热烧伤时角结膜广泛坏死、融解，药物治疗基本无效。在本研究中，所有的羊膜移植眼均保全眼球，眼表面迅速稳定，角膜不再继续融解和发生穿破，且很少发生睑球粘连，表明在急性期严重烧伤眼表应用羊膜不仅能与含基底膜的基质胶原和板层角膜植片一样有效防止角、结膜融解及角膜穿孔，还能有效防止睑球粘连，促进眼表面的稳定[6,7]。羊膜替代严重炎症性甚至坏死的结膜组织后可以促进结膜上皮的生长和分化，从而加速结膜表面的上皮化，形成光滑的结膜表面[8]。
3.2.3羊膜移植的手术技巧与疗效评价 由于新鲜羊膜与冻存羊膜相比，在临床应用的安全性及价格等方面并不具有优势[9]。我院主要采用活性羊膜保存方法，即在80℃下利用甘油和DMEM液保存羊膜组织。手术的关键：(1)清创：彻底清除角膜溃疡周围和基底的坏死组织,去除大量坏死组织，减轻角膜局部的炎性反应。因为羊膜植片下有糜烂组织时，羊膜植片将较快发生融解。(2) 移植创面的暴露和烧灼止血:创面的活动性出血点必须充分制止，否则会发生植片下积血，从而导致羊膜延迟愈合甚至融解。(3) 羊膜植片的缝合固定:手术操作过程的优劣直接关系到其预后。一般来说，缝合固定多大的羊膜面积，就能形成多大面积的眼表。缝合时注意羊膜下不要形成血肿，不要缝穿眼球。内层羊膜与角膜溃疡大小一致，用100缝线间断缝合固定于溃疡周围的浅基质层角膜组织，以确保羊膜平整贴覆。通常在术后7～10d内覆盖于角膜表面的外层羊膜组织出现羊膜组织变薄或筛网状改变，逐渐融解脱落。内层羊膜则主要作为植片，代替损伤的角膜基质，促进溃疡周围上皮细胞的生长和黏附。通常在术后3mo时内层羊膜基本吸收。角膜溃疡组织被瘢痕组织所代替。
3.3 角膜接触镜在眼烧伤中的作用 角膜接触镜片在眼科临床治疗的应用主要利用接触镜片的绷带保护[10]。软性接触镜具有较强亲水和透氧性能[11]，故可吸附药液于镜片上，用于角膜外伤的治疗，其作用在于: (1) 可使局部用药得到储存和释放，可保持眼部药液的浓度及持久疗效；(2)便于局部用药，经频繁点用抗生素、激素或中和药液等，可加速控制眼内炎症，预防或减少并发症；(3)接触镜柔软及有机械强度，光滑透明，并与角膜曲率相一致，故可与角膜紧密贴附，如同眼罩, 患者不用绷带包眼，对角膜可起到良好的保护作用，减少眼睑对伤口的磨擦及刺激，促进角膜上皮新生及伤口愈合；(4)消除刺激症状，减少患者痛苦及恐惧心理，生活能够自理；(5)能够维持泪液层的正常分泌及生理功能，保持角膜湿润和透明度；(6)化学及热烫伤后能保护角膜，预防上皮剥脱或加速溃疡的修复，局部频繁用药可冲淡或中和结膜及角膜内化学物质，减少渗出，加上眼球可自由运动，避免或减少了睑球粘连。也便于医生观察病情。
羊膜移植术后戴角膜接触镜的优点：(1)避免了因为严重眼表烧伤导致的眼睑缺损、眼睫毛倒生和乱生等直接损害羊膜，导致羊膜的尽早融解。(2)戴角膜接触镜后可以开放点眼（频繁地使用人工泪液），缓解干眼症而避免羊膜发生融解现象。通过羊膜移植手术联合接触镜治疗，有利于控制角膜炎性反应，促进角膜溃疡愈合，稳定眼表，为增视性角膜移植手术提供良好机会。由于角膜接触镜会使角膜缺氧，缺氧可能促使角膜血管新生，降低角膜移植的成功率，因此不能长期配戴。但是羊膜移植术后产生的新生血管一般仅侵犯羊膜植片，很少发生深层的新生血管。
总之, 羊膜移植联合角膜接触镜可有效地用于重建角膜结膜表面，操作简便，对眼部创伤小。通过本组病例的临床观察，已取得较满意的疗效，故羊膜移植联合角膜接触镜对于重症眼部化学伤的治疗是一种有价值的新方法，值得进一步研究和观察。
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