The technological management of a large number of cataract operations for prevention of blindness with phacoemulsification and intraocular lens implantation
JueTian Meng, Ran Zhu
Department of Ophthalmology, the First Peoples Hospital of Xuzhou City, Jiangsu Province, China
Correspondence to: JueTian Meng. Department of Ophthalmology, the First Peoples Hospital of Xuzhou City, Jiangsu Province, China. [email protected]
Abstract
AIM: To discuss the main points of technological management in a large number of cataract operations for prevention of blindness.
METHODS: It was summarized about the contents and characteristics of technological management of cataract operations for prevention of blindness in the Xuzhou city and its peripheral counties during 2003 to 2007.
RESULTS: With regard to the cataract operations for prevention of blindness, the organization and leader ship are the most important; the propaganda and patients screening are basis, the technology and equipment are the cores of surgery; the technological process and cooperation can ensure the success; and the efficiency and results are the goals. These are the main points of technological management in a large number of cataract operations for prevention of blindness with phacoemulsification (PHACO) and intraocular lens (IOL) implantation.
CONCLUSION: Good organization and thorough medical technology management are very important in the cataract operations for prevention of blindness.
KEYWORDS: phacoemulsification; prevention of blindness; technological management
摘要目的：探讨在规模化防盲手术中的技术管理要点。方法：对2003～2007连续5a春秋两季，在江苏省徐州市及周边县开展白内障复明手术技术管理内容、特点进行总结。结果：“组织和领导是关键，宣传和筛查是基础，技术和设备是核心，流程和配合是保障，效率和结果是目标”为超声乳化白内障吸除和人工晶状体植入术在规模化防盲手术中管理内容的要点。结论：充分的组织和医疗技术管理在白内障防盲手术中是非常重要的。
关键词：超声乳化；防盲；管理
0引言
白内障是一种发病率高的致盲性眼病，尤其以老年人居多，严重危害人类的健康。200607，在世界卫生组织(WHO)总部召开了“2006～2011年视觉2020战略规划会议”，WHO负责防盲事务的官员Resnikoff博士就全球盲情进行了回顾和分析，指出白内障依然是第1位致盲眼病[1]。通过有效的手术可以将混浊的白内障去除，同时眼内植入人工晶状体(IOL)可以达到脱残、复明的目的，恢复良好的视力。我国始终把白内障的复明工作放在重要的位置上，开展“视觉第一，中国行动”、“彭年光明行动”等白内障复明活动，有力地促进白内障手术的普及和广大白内障盲人的复明，进一步提高手术后的视觉质量[2]。白内障手术目的已经从原来简单的“复明”、“通路”逐渐提高到社会进步和科技发展所要求的新意义上来，对视觉的要求更高，进一步提高生存质量[3]。白内障微创手术—超声乳化和IOL植入术是现阶段认可的治疗白内障最先进的方法，将这一先进的手术方法带到基层为广大农村白内障患者服务是社会和科技进步的体现。然而广大基层白内障患者往往年老体弱，收入低下，失去及时治疗的机会，给防盲手术带来各种不利的因素，甚至可能存在潜在的风险。对待防盲工作既要坚持医疗安全原则，又要因地制宜，让广大贫困人员享受爱心和奉献，重见光明，因此技术管理原则成为指导防盲手术重要的内容。本文就5年来超声乳化白内障吸除和IOL植入术在防盲工作的程序及医疗管理技术要点做一总结。
1组织和领导是关键
各级领导，特别是防盲医疗队、当地残联、手术医疗点的支持是完成任务的保证。有效的组织和协调保证每个环节顺利的进行，我们每次下乡防盲均有市残联、本单位分管领导、县残联工作人员全程陪伴，及时开会、调度、解决问题。
2宣传和筛查是基础
通过市县和乡镇卫生部门、残联、基层干部的层层部署，发动村、镇具体人员负责，利用电视、广播、通知、电话等手段充分发动，让广大群众知晓检查的目的和活动的内容。在固定的时间、地点（乡或村卫生院）集中起来进行筛查。按照视力、血压、尿糖或血糖、眼部检查、是否有白内障顺序进行，逐项筛选符合手术的患者。筛查医师主要关注和鉴别由于老化眼、角膜翳、超高度近视、眼底病和青光眼、陈旧性葡萄膜炎等其他眼病导致的视力下降。对手术条件复杂的患者、独眼复杂白内障，在进行会诊后评估手术难度和预后，在可能的条件下慎重安排手术。有些不需要或不能手术的患者应及时做好解释工作，不可勉强。视力低于0.2，血压、血糖正常或服药控制到正常范围的白内障患者（糖尿病患者空腹血糖控制7.5mmol/L以下，高血压病患者血压控制在140/90mmHg以下），心电图、肝功能、血四对、血糖、血常规等术前检查。注意血压的变化及其影响因素，控制基层老年人较常见高血压、慢性气管炎、哮喘、肺心病、心脏病、胃溃疡、关节炎、中风后遗症、免疫系统疾病等其他慢性疾患，积极应用药物治疗，控制症状。术前1～2d清淡饮食，不喝浓茶、禁烟、酒，防止感冒、发热、咳嗽等异常。严格控制手术适应证是筛查医生必须做好的工作，非常规手术条件的患者可能会根据手术医生的技术水平和心理态度决定能否实施手术。
3技术和设备是核心
围手术期的工作是核心内容。规模化防盲术前选择合适的眼药水滴眼非常重要。我们主张用具有杀菌疗效的沙星类眼药水（如氧氟沙星眼水）每日滴眼4次，氯霉素、磺胺类眼药水虽然便宜，达不到良好的杀菌、抑菌效果。术前不滴眼药水会大大增加手术后感染的风险，患者应严格滴眼2～3d。术前进行A/B超和角膜曲率检查，计算IOL的详细度数并打印出来。不计算IOL度数的防盲手术仅仅停留在“让患者看得见”而不是“看得清楚”的概念下，术后会存在较为普遍的屈光不正，不能有效而全面的提高视力和视觉质量，使防盲“复明”的质量和意义损失较多，特别对可能有一次机会仅进行1眼手术的老年患者，仍然达不到有实际生活意义的视力。可以发现有许多高度近视眼的患者植入较低度数的IOL获得很好的视力[4]。精确计算IOL度数、植入合适的IOL成为越来越普及而富有长远意义的防盲内容。
手术前日剪眼睫毛并冲洗泪道，术前洗眼。泪道冲洗应该强调到非常重要的位置。我国农村卫生条件比较差，有慢性结膜炎、泪道炎、泪道堵塞、泪点闭塞和慢性泪囊炎的患者比较多见，但常常疏于治疗。眼部具有分泌物的慢性炎症，特别是慢性泪囊炎是手术的禁忌证。在大规模的防盲手术中，虽然存在工作强度大、患者周转快、基层医院技术条件差等客观条件，但必须严格泪道冲洗的操作，保证待术患者的双眼无慢性感染的情况。特别是基层医院的医务人员承担此项工作时尤为紧要，强调问题的重要性、责任到个人、每位患者双眼冲洗后操作者进行签名是加强责任心的有效手段。
术前对患者和家属的医疗心理指导在防盲工作中有着很大的意义。大规模防盲手术对象多为老年人，有些患者双眼失明多年，复明愿望强烈而全身或眼部手术条件不佳。本人及家属对待医疗队的专家和几近免费的治疗表现出异常的兴奋。虽然集体式的讲解能从心理上分散或减少家属和患者本人的焦虑，应该让患者充分了解，特别是手术条件复杂的患者明白存在个体差异和手术风险，从医疗程序上讲每位患者本人和直系家属的手术签字是必不可少的内容。事实上，手术后的视力效果大都很好，但也会因人而异有所差别，患者感到满意可能比医生满意会更另人高兴。因此，防盲的另一更重要的含义是提高手术条件复杂、双眼盲或低视力患者的视力到有用的视力，使之满意。高成功率和良好的手术效果会给尚未手术的患者信心，对于过度焦虑的患者我们给予鲁米那片口服以减少心理紧张。其他常规的工作包括病历的书写、体检记录、化验结果、术前准备等。
我们使用美国Storz超声乳化仪和Alcon公司产手术刀，采用国产其胜牌粘弹剂。手术的方法以目前普遍使用的拦截劈核超声乳化法为主：做结膜瓣，电凝止血。以隧道刀做超声乳化手术反眉弓主切口5.5mm和角膜缘内0.5mm辅助切口，3.2mm穿刺刀穿刺入前房。前房注入粘弹剂，连续环行撕囊后充分水分离、水分层，使白内障晶状体核与皮质疏松并能旋转，以40%能量，110～120mmHg负压在辅助器械的帮助下，进行分次分块拦截劈开晶状体核随之超声乳化吸除。吸除皮质至净，囊袋内注入粘弹剂，扩大内切口至5.5mm植入PMMA IOL，灌洗置换粘弹剂，切口不缝合，结膜电凝复位。结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5mg。对于个别核大而硬的手术，可以采用较小切口信封式截囊劈核法:眼球后睫状神经节麻醉、眼表麻醉后，于角膜缘后1.0mm以剃须刀片做直线垂直切开巩膜1/2厚，长6～8mm，向前水平分离1～1.5mm达透明角膜缘内，穿刺进人前房，扩大内切口至8～10mm，做弧形信封式截囊，囊袋内水分离，使晶状体核上端翘起，再次注人粘弹剂，用圈匙取出晶状体核，冲洗皮质干净，植人IOL前攀，后攀旋转或直接放人囊袋中，以囊膜剪将两侧信封口向前剪开4～6mm,撕囊镊将光学区前囊撕下，10g/L卡米可林缩瞳，切口缝合1～2针，结膜复位，结膜瓣下注射庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg。对于过熟白内障或因有角膜云翳等情况的患者，采用吲哚靛青绿染色进行连续居中环行撕囊[5]。术后严格要求全身和眼部使用抗生素，地塞米松和散瞳剂滴眼，每天查房叮嘱基层医院医师滴眼的重要性，出院带药滴眼0.5～1mo。农村基层的患者往往有长年的白内障而未及时手术者，存在大而厚、黑而硬的白内障，需要根据患者不同的情况选择手术。安全地完成白内障防盲手术植入IOL是手术目的，超声乳化和囊外手术摘除白内障均有其优点和缺点，有效地应用医疗资源和设备，使其在不同的患者身上发挥恰倒好处的作用是选择设备和技术的基本原则。基层患者的条件比较差，告知年轻眼科医生选择条件良好的患者。缓慢地控制手术节奏和熟记手术的要点，谨慎地手术以减少白内障的并发症，比较满意的操作会给他们带来信心，每一步的体会则会增加手术的经验。上级医生的讲解和指导，及时处理可能出现的问题，使手术顺利完成。
4流程和配合是保障
手术室的组织与协调是保证完成大量手术的重要环节[6]。基层手术室往往不能满足眼科显微手术的环境和设备。护士要提前1d对手术室进行整改。包括购买物品、备置各种耗品和特殊器械、暗手术室环境的窗帘、较低的手术床、桌、灯、凳等，甚至要扑灭蚊蝇、重新消毒房间。重视手术室的合理安排有效地利用资源和时间是防盲工作重要内容。对于每天20多例手术，有效的组织、人员的分工协同合作是提高效率的保障。在每个部门每一阶段时间范围内安排某一必须完成的任务，同时工作就会大大提高效率，良好地衔接围手术的流程。合理安排流程、注意细节、防患未然，可以安全地进行手术。我们精心抽调人员，专业的眼科手术室护士在大规模的防盲工作中发挥出巨大的潜力，为手术的顺利进行做出了努力。专人负责注意病历的完整、化验结果的正常、手术前的签字、血压的波动、泪道的冲洗、散开瞳孔的大小、IOL的准备等内容，在手术室外再次核对；每天术前的手术室进行严格消毒；器械、耗材、手术包、显微器械包以及敷料包的准备；当日患者名单和眼别贴在手术室内，一目了然，随时核对和标记。前日准备好的IOL按照检查的结果得到补充备齐，快速高压消毒器每5min可以达到消灭芽孢的消毒效果，每次消毒必须有指示条变色达到要求，保证器械消毒合格。准备充足的手术器械和耗品有利于节约等待的时间。手术前护士用碘伏原液湿棉签擦拭患者上下睑缘三遍，倍诺喜表面麻醉剂眼表麻醉后，结膜囊用稀释10倍碘伏液滴3次进行消毒，常规消毒皮肤铺巾后，术中使用粘贴巾包住上下眼睑缘，这样简单的操作可以有效预防感染，也不会使角膜上皮水肿。术中护士密切观察患者的心率、脉搏、呼吸、血压、心电图、血氧饱和度的情况，根据IOL型号、屈光度准备好IOL。护士在巡回中应对术者各种配合要求和解决随时出现各种情况的同时，要根据术者的快慢把握节奏，安排工作内容。超声乳化设备需要护士有一定的外文基础,掌握仪器及附件的使用、保养，在手术过程中进行调试、功能转换、观察和更换灌注液瓶。一般情况下，每次防盲开始数天是各级别、各部门人员相互了解、适应、磨合的过程，术者的明确要求会指导和影响各级基层医护人员和随同护士的态度和工作积极性，在防盲中起到关键的作用。在防盲手术中护士非常辛苦，但有了一定的心理准备，知道整体上“准备充分、严格要求、仔细认真、分工协作、忙而不乱”的程序，工作过程细节上达到“耳听得清、眼看得准、手拿得稳、脚走得紧、心记得明、脑反应快”的要求，出色地完成了各项任务。在防盲工作中，护士以身作则，任劳任怨，使得基层医护人员看到了另一种工作风貌。
5效率和结果是目标
近20年来我们单位每年春秋两次下乡防盲，为时20d～1mo。5年前我们利用超声乳化设备进行白内障防盲工作。防盲人数逐年增长，手术效果普遍较好。虽然目前大多数地区经过数次防盲，白内障手术条件大有改观，整体来讲在条件许可的情况下，利用先进的超声乳化设备进行白内障防盲手术仍然是目前先进的方法，不但减少了手术的损伤，也减少角膜散光和手术时间。在基层防盲的超声乳化手术，大体上讲与在原单位手术质量没有明显差别。有了先进的设备和技术，对于条件较差的患者我们可以给予治疗，近几年来，我们在大规模白内障防盲手术中，对伴有青光眼小梁切除术后、青光眼白内障联合手术、葡萄膜炎后瞳孔粘连、小瞳孔、角膜云翳和斑翳、偏瘫患者、先天智障愚型、先天性白内障、眼外伤并发白内障、脱位晶状体、超高度近视、90岁以上高龄白内障患者、独眼白内障、独眼角膜斑翳等比较复杂情况的白内障慎重处理，仔细手术，着重解决困难群众的复明问题，有的患者40～50a的白内障去除后，视力提高的程度仍然令人满意。
5年来，超声乳化白内障吸除和IOL植入术在规模化防盲中取得了良好的效果，这与积极的工作态度、有效的技术管理、较高的术后视觉目标有着密切的联系。白内障防盲手术不但要有一定的数量，更重要的是不断提高手术效果。
【参考文献】
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5孟觉天,孙超,郝斌,等.两种手术方法在白内障术中应用的比较.眼外伤职业眼病杂志 2003;5(25):299300 |
