【摘要】 探讨毛霉菌病的流行病学、易感因素、临床特征、治疗和预后以及与眼科的关系。
方法：报告1例蝶窦毛霉菌病误诊为肿瘤致眶尖综合征患者的临床资料，并结合国内外相关文献进行分析。
结果：患者男，58岁，糖尿病合并鼻眼毛霉菌病，经鼻内窥镜下鼻腔鼻窦肿物活检送病理确诊为毛霉菌病。该患者行鼻内窥镜下上颌窦、额窦、蝶窦窦口扩大+病灶清除术，并辅以抗霉菌药物治疗，胰岛素泵控制血糖，临床治愈。
结论：鼻毛霉菌病多继发于糖尿病等免疫力低下的疾病，患者的临床表现多包括眼部症状，如视神经炎、视乳头水肿、眶尖综合症等。这些患者有可能首诊于眼科，应引起眼科医生的高度重视。
【关键词】 毛霉菌病 鼻窦 糖尿病 眼科
0引言
毛霉菌（mucoraceae）是广泛存在于自然界的腐物寄生菌，临床表现复杂，原发于鼻窦的毛霉菌病临床少见，且多发生在机体衰弱、免疫力低下等慢性消耗性病变个体，死亡率很高[1]，达85%～100%。解放军总医院2007年收治1例鼻眶型毛霉菌病患者，现回顾临床资料，报告如下，并结合国内外文献进行总结分析。
1临床资料
患者男，58岁，农民，因右侧头痛、眼痛伴血涕2mo，右眼失明7d入院。患者200606出现多饮多尿，每日饮水量6000mL左右，每晚起夜5～6次，伴头晕、心悸、四肢麻木等症状，未给予重视。同年12mo无明显诱因突然出现右侧头部持续针扎样疼痛，右眼及上颌部红肿胀痛，持续发热，体温最高达39.0℃，同时伴右侧鼻塞，流黄色脓涕，涕中血丝，无视力下降，无复视。口服止痛药、消炎药，病情无缓解。200701初头痛加重，恶心，非喷射性呕吐，18日右眼失明，急往解放军总医院就诊。CT检查：右侧鼻腔、上颌窦、筛窦充满低密度影。查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，血压150/90mmHg，精神、食欲差。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。VD=Lp（—），右上眼睑完全下垂，眼球前突2cm，眼球固定，瞳孔直径5mm，直接、间接对光反射消失。眼底检查见视乳头颜色苍白，视网膜血管闭塞，黄斑中心凹反光消失（图1）。咽部粘膜轻度充血，咽后壁大量脓性分泌物。右侧鼻腔见血痂及伪膜，鼻中隔右偏。双侧中上面部痛温觉不对称。血液生化检查：ALB 30.2g/L, ALT 57.7U/L, AST 44U/L,TB 45.5μmol/L,DB28.9μmol/L,CK478U/L,AKP163.1U/L,Ca1.97mmol/L,Glu 13.38mmol/L,HDL 0.93mmol/L,Ba 19.4μmol/L。入院诊断：右侧鼻腔鼻窦占位；右眼眶尖综合征；2型糖尿病；高血压病3级。予以抗生素，胰岛素，钙拮抗剂治疗，监测空腹血糖波动在5.6～8.3mmol/L,餐后血糖在9.4～14.6mmol/L之间,血压120/80mmHg左右。0131鼻内窥镜下行鼻腔鼻窦肿物活检，病理回报为毛霉菌。应用抗霉菌药物和胰岛素泵强化治疗,血糖控制良好。鼻窦冠状位CT平扫（图2）右侧额窦、蝶窦、筛窦、上颌窦均见软组织影，右侧上颌窦内软组织膨胀性生长突入鼻腔，窦壁骨质变薄破坏。鼻窦MRI（图3）示密度增高影充满碟窦，碟窦外侧壁骨质破坏，肿物侵入视神经管，视神经增粗，边界模糊。择期行鼻内窥镜下上颌窦、额窦、蝶窦窦口扩大+窦内病灶清除术，术后积极抗真菌治疗,同时使用敏感抗生素预防感染及支持治疗，患者治愈出院。
2讨论
毛霉菌病又称接合菌病(Zygomycosis)[2],是一种由接合菌亚门、毛霉目、毛霉科中的多种真菌所致的疾病，也是一种发病急、进展快、病死率高的条件致病性真菌感染。1791年首次将霉菌性鼻窦炎（fungal sinusitis, FS）作为独立的疾病概念进行报道。1893年和1957年不同作者证实FS的致病菌分别为麴霉和毛霉菌[3]。80年代后，影像学高分辨CT检查明显提高了FS的术前诊断率。毛霉菌可以在土壤、包括水果在内的各种植物及世界任何地方的空气中存在。有研究表明，病房空气样本阳性率可达22%，1%～3%正常人的痰、粪便内也可发现。所有的毛霉菌均能在含或者不含抗生素的沙保培养基（Sabouraud’s medium）上良好生长[4]。培养生长的菌丝体可长出孢子柄，末端生有孢子囊孢子。但孢子不多，在组织中主要呈菌丝态。毛霉菌菌丝较粗大，不规则形，无隔或稀疏分隔状，菌丝壁厚，直径约5～60μm,常呈钝角或直角分支。在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特点的真菌是确诊毛霉菌病的金标准在人体，毛霉菌从单纯表面污染发展到致病主要取决于机体自身和霉菌的生物学特性两方面，而前者更为重要。毛霉菌病易感于糖尿病，白血病，淋巴瘤，长期大量应用抗生素、类固醇皮质激素和抗肿瘤药物人群，还可见于因各种原因引起铁或铝过多而用铁配位剂Desferrioxamine者。Nolan[5]报道21例、20例患有糖尿病。毛霉菌有极强的侵袭力，很快向邻近组织扩散。实验证实它可以产生弹性蛋白酶和蛋白酶，故该菌主要侵入血管内，形成血栓[6]，引起血管阻塞和梗死。病变沿血栓的扩展方向发展，主要为筛前动脉和蝶腭动脉，筛窦和上颌窦骨壁随之破坏，重者波及蝶窦和额窦。由于眶内壁菲薄，病变沿筛动脉很快侵入眶内眼球后，达到眶尖；再由眼动脉扩展到颈内动脉，产生颈内动脉血栓、海绵窦血栓，也有个别报道病变沿神经扩展者。毛霉病病变主要为急性化脓性炎症，化脓可能是毛霉菌直接作用和真菌栓子阻塞血管的结果。
毛霉菌病的临床表现错综复杂，鼻旁窦型、鼻脑型、鼻眶型者占36.4%；肺部感染约占30.3%；其他类型约占33.3%,包括胃肠型、皮肤型、血源播散型、注射污染型等。毛霉菌侵入人体的途径以鼻腔和呼吸道为首要，上颌窦为鼻窦中最易被感染的部位，也是发病率最高的部位，其次是筛窦、蝶窦。上颌窦感染可能是亚急性播散的源泉。1965年Hora将霉菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性[7]。急性侵袭型鼻鼻窦真菌病多由毛霉菌属引起，又称鼻脑毛霉菌病。该病起病急，早期有发热、眶周面颊肿痛，一般4wk内即出现剧烈头痛，视力下降等。致病菌从鼻粘膜进入鼻窦，破坏其骨质，病变向颞下窝、眼眶等处侵犯；亦可从眼结膜侵入，最后蔓延至大脑，形成鼻眶脑综合症[8]。主要表现为涕中血丝或鼻出血，鼻窦积脓或鼻中隔脓肿，进行性鼻呼吸不畅，头痛，发热，上睑下垂，眼球固定，突眼及视物模糊。本文报道病例属于此型。毛霉菌病引起视力下降和眼部症状的原因有两个，其一为病变的直接占位效应，导致动眼神经麻痹；其二为病菌毒素的浸润，导致视神经增粗，视力降低或丧失。
毛霉菌病常继发于致机体免疫力低下的基础疾病，长期血糖控制不佳的糖尿病患者是其主要诱因。该病的预后与基础疾病及毛霉菌病类型有关，积极控制原发病和早期抗真菌治疗可以降低病死率。治疗选择的药物包括两性霉素B和帕索康唑，伊曲康唑、伏立康唑对毛霉菌无效，卡泊芬净对接合菌无效。应强调早期诊断，病灶切清除加两性霉素B治疗。鼻毛霉菌病患者常首诊或就诊于眼科，应引起眼科医生的高度重视。
【参考文献】
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5 Nolan RL. Subacute disseminated mucormycosis in a diabetic male. Am J Med Sci1989;298:252
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