【摘要】 探讨微型角膜刀法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（epipolis laser in situ keratomileusis, EpiLASIK)治疗高度近视对眼高阶像差的影响。
方法：对接受EpiLASIK或LASIK手术治疗的高度近视患者（各36眼）,采用WASCA Analyer波阵面像差仪检测术前、术后1，2wk，1，3，6mo时眼的各高阶像差值，应用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计学分析。
结果：EpiLASIK术后不同时间眼的总高阶像差和球差均较术前明显增加（P＜0.05），且术后1，2wk时增加最多，而后随术后时间推移总高阶像差和球差逐渐减少，至术后3mo时基本稳定，但仍高于术前水平。术后1mo开始，EpiLASIK组的总高阶像差和球差明显小于LASIK组（P＜0.05）；两组术后眼的水平彗差和垂直彗差均较术前有所增加（P＜0.05），但增加幅度没有球差增加的幅度大且两组之间无显著差异（P＞0.05）。
结论：EpiLASIK治疗高度近视后眼的高阶像差比术前增加，球差增加较为明显；EpiLASIK在避免术后高阶像差增加方面较LASIK具有明显的优势。
【关键词】 角膜切削术 角膜上皮瓣下磨镶术 像差 近视
0引言
准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）治疗近视引起眼高阶像差增加的一个重要原因是角膜瓣遮掩效应及瓣本身产生的像差[1]。因此，多数学者认为角膜表面屈光手术是进行波阵面像差引导个体化切削手术的最好选择[24]。微型角膜刀法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（epipolis laser in situ keratomileusis, EpiLASIK）是利用微型角膜上皮刀制作完整的角膜上皮瓣,再行准分子激光切削、复位上皮瓣的一种新的表面屈光手术方式[5]。本研究应用WASCA Analyer波阵面像差仪研究高度近视眼行EpiLASIK手术前后眼高阶像差的变化并与LASIK手术前后眼高阶像差进行对比，为临床开展波阵面像差引导的个体化切削提供理论指导。
1对象和方法
1.1对象
随机数字表法选取200612/200704间在我院行准分子激光手术并有6mo以上完整随访记录的高度近视（近视度数≥6.00D，散光度数＜0.75D）患者42例72眼。其中，20例36眼行EpiLASIK手术（A组），22例36眼行LASIK手术（B组）。A组男9例，女11例，年龄为18～35（平均23.2±4.9）岁，术前眼屈光度数（按等效球镜度数，下同）为6.00～11.50D，平均为（8.24±1.48) D，平均切削深度（127.68±11.17）μm；B组男9例，女13例，年龄为18～36（平均27.1±5.4）岁，术前眼屈光度数为6.00～11.25D，平均为（8.17±1.38) D，平均切削深度（124.89±18.05）μm。两组男女分布（χ2=0.05，P＞0.05）、年龄（t=1.93，P＞0.05）、术前屈光度（t=0.201，P＞0.05）、平均切削深度（t=1.87，P＞0.05）差异均无统计学意义。
1.2方法
术前常规检查裸眼视力、最佳矫正视力、眼屈光度、角膜地形图、角膜中央厚度、眼前节、眼底、眼压、明暗状态下的瞳孔直径、像差。根据术前检查结果应用德国Zeiss公司Mel 80准分子激光仪进行治疗，光学区直径6.0mm，过渡区2.0mm，激光光斑直径0.7mm，频率250Hz，计划LASIK保留角膜中央基质床厚度不少于280μm，EpiLASIK保留基质床厚度不少于310μm（不包括角膜上皮层厚度）。用瑞士生产的Amadeus II角膜刀制作角膜板层瓣和角膜上皮瓣，角膜板层瓣厚度为140μm，上皮瓣厚度为50～70μm，瓣直径为9.0mm，蒂位于鼻侧。采用WASCA Analyer波阵面像差仪（德国Zeiss公司，Shack Hartmann射出式；测量范围15.00D～+7.00D的球镜，5.00D柱镜；分辨率210μm；测量点数：共1452个测量点，7mm瞳孔区800个测量点；测量精度±0.15D）客观测量眼的像差。测量在暗室环境里、自然瞳孔状态下进行，所有检查均由同一个人操作。每眼重复检查5次，最后选择高阶像差图形及均方根（root mean square,RMS）重复性最好、像差仪验光球镜度数与主观验光球镜度数差异小（0.50D以内）、原始摄图中心三轴（X、Y、Z）对焦理想的一次检查结果，录入该研究，记录瞳孔直径为6.0mm时眼的总高阶像差值以及球差、水平彗差和垂直彗差三个有代表性的均方根值。
统计学处理：本研究采用两独立样本t检验，组间方差分析，采用SPSS 11.5软件包对所有入选数据进行统计学分析。
2结果
2.1一般情况
全部患者手术进行和术后恢复顺利，无论是上皮瓣还是板层瓣均制作成功，无碎瓣、游离瓣等不良瓣的情况，术后观察上皮瓣无明显水肿，无危害视力的并发症(如Haze等)发生，术后3mo时裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力。
2.2 EpiLASIK手术前后眼高阶像差的变化
本研究检测了EpiLASIK手术前后不同时间眼的高阶像差值，结果显示在6.0mm瞳孔直径下EpiLASIK术后1，2wk，1，3，6mo时，眼的总高阶像差和球差均较术前明显增加（P＜0.05），且术后1，2wk时增加最多，以后随时间推移总高阶像差和球差逐渐减少，至术后3mo时基本稳定，但仍明显高于术前水平；术后不同时间眼的水平彗差和垂直彗差也较术前有所增加（P＜0.05），但增加幅度没有球差增加的幅度大，且术后1wk～6mo之间无明显变化（P＞0.05，图1）。
2.3 EpiLASIK和LASIK手术对眼高阶像差影响的比较
本研究比较了6.0mm瞳孔直径下EpiLASIK（A组）和LASIK（B组）手术前后不同时间眼的各高阶像差值（表1～4）。术前两组眼的总高阶像差、球差、水平彗差、垂直彗差均无显著性差异（P＞0.05）；术后1wk，两组眼的各高阶像差值均较术前显著增加，但两组之间比较无显著性差异（P＞0.05）；术后2wk，A组的总高阶像差和球差较B组大（P＜0.05），但从术后1mo开始至术后6mo，A组的总高阶像差和球差均明显小于B组（P＜0.05）；术后眼的水平彗差和垂直彗差值两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。表1 6.0mm瞳孔直径下两组手术前后不同时间总高阶像差的平均RMS值(略)表2 6.0mm瞳孔直径下两组手术前后不同时间球差的平均RMS值(略)表3 6.0mm瞳孔直径下两组手术前后不同时间水平彗差的平均RMS值(略)表4 6.0 mm瞳孔直径下两组手术前后不同时间垂直彗差的平均RMS值(略)
3讨论
随着屈光手术的广泛开展，术后视觉质量越来越受到人们的广泛重视。对准分子激光手术的疗效评价也从单一的视力和屈光度角度，转变为对视觉质量的综合评价。目前评价眼球屈光系统的成像质量除了分辨率、对比敏感度外，波阵面像差也是重要的指标之一。评价波阵面像差与视觉质量相关的指标主要有总高阶像差、3阶像差中的水平彗差、垂直彗差和4阶像差中的球差。准分子激光手术后夜间视力下降主要和术后眼高阶像差的增加有关[6]。
准分子激光手术以后引起眼部高阶像差增大的原因很多,主要有以下几点: (1) 角膜的非球性改变:正常的角膜是非球面的，只有角膜中央区和瞳孔对应区附近约4mm直径的圆形区域内近似球形，其各点的曲率半径基本相等，而中央区以外的中间区和边缘部角膜较为扁平，各曲率半径也不相同，周边的曲率小于中央的曲率，以补偿正常眼的球差，使周边光线聚焦在轴旁光线焦点之前。而准分子激光手术改变了正常角膜的非球面性[7]。在准分子激光切削角膜过程中，由于角膜中央区和周边区光线入射角的不同，切削周边区角膜时激光能量会有损失，这种能量损失甚至高达20%，这也是导致术后球差增加的主要原因之一。(2) 偏中心切削及中央岛：Mrochen 等[8]报道,亚临床的偏中心切削( <1.0mm) 是导致屈光手术后彗差增大的主要原因。(3) 与制作角膜瓣、激光切削光区大小、术前屈光度和术后角膜愈合有关[1，9，10]。
本研究为了减少年龄、瞳孔大小、屈光度、切削直径对像差的影响，选择术前年龄、屈光度数、激光切削光学区大小、切削深度均相同的两组EpiLASIK和LASIK病例，比较了两组术后6.0 mm瞳孔直径下眼的高阶像差值。研究结果显示EpiLASIK和LASIK术后眼的总高阶像差、球差、水平彗差和垂直彗差均较术前明显增加，其中球差增加更为显著。与既往程振英等[9]、MorenoBarriuso 等[11]对LASIK术后眼高阶像差变化的研究结果一致。这可能是因为本研究与程振英等的研究一样，采用的激光器均为小光斑高速飞点扫描伴完善的主动式眼球跟踪系统,因此有效的防止了切削偏中心,最大程度降低了术后彗差的增加。但是术后水平彗差和垂直彗差较术前还是有所增加，可能是因为: (1)主动式跟踪系统的精确度、反映速度还不够高,导致术中患者眼球有移位时的激光切削不够精确。(2)术中无法判断虹膜平面是否处在水平位置,导致激光切削面(单纯球镜切削时)由正圆形变为类似椭圆形。( 3 ) 目前常用的跟踪系统仅对于眼球在X和Y轴(水平方向)的移动有跟踪作用,但对于Z轴(垂直方向)的移动却无法识别,以至激光切削组织的动态过程中,无法实时保证激光束精确地对焦。MorenoBarriuso 等[11] 观察到2例术中失去主动跟踪的眼,术后彗差明显大于有主动跟踪的眼。
本研究比较了EpiLASIK和LASIK术后眼高阶像差变化的趋势，结果显示术后2wk EpiLASIK组的总高阶像差和球差均较LASIK组大，这可能与EpiLASIK术后2wk角膜上皮愈合和修复的不够光滑以及少量胶原增殖导致角膜不规则有关。但从术后1mo开始EpiLASIK组的总高阶像差和球差明显小于LASIK组，这是因为术后1mo EpiLASIK组的角膜上皮基本修复完毕，形成光滑完整的角膜组织，因此高阶像差明显减小，而LASIK组却由于术后永久的角膜瓣遮掩效应及瓣本身产生了较大的像差[1，7]。Waheed等[1]报道LASIK术后由角膜瓣本身导致的像差增加量占总像差增加量的20%。本研究结果表明，从远期效果看EpiLASIK手术在避免高阶像差增加方面较LASIK手术具有明显的优势。
综上所述，EpiLASIK作为一种新的准分子激光角膜表面屈光手术,不仅解决了标准LASIK手术的角膜瓣相关并发症，同时避免了既往角膜表面屈光手术（如PRK）角膜上皮下雾状混浊(Haze)的形成[12]，而且也最大程度地减少了术后高阶像差的产生。因此，EpiLASIK手术有望成为波阵面像差引导的个体化切削手术的最好选择。
【参考文献】
1 Waheed S, Chalita MR, Xu M, et al. Flapinduced and laserinduced ocular aberrations in a twostep LASIK procedure. J Refract Surg 2005;21(4):346352
2 Azar DT, Ang RT. Laser subepithelial keratomileusis: evolution of alcohol assisted flap surface ablation. Int Ophthalmol Clin 2002;42(4):8997
3 Claringbold TV. Laserassisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia. J Cataract Refract Surg 2002;28(1):1822
4李力,黄一飞,王丽强.Zyoptix波前引导的LASIK治疗近视的临床研究.国际眼科杂志 2008;8(1):8587
5刘维锋,杜之渝,赵武校,等.微型角膜刀法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术后兔角膜上皮瓣结构及活性的研究.中华眼科杂志 2007；43(7): 651657
6 Seiler T, Kaemmerer M, Mierdel P, et al. Ocular optical aberrations after photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism. Arch Ophthalmol 2000;118(1):1721 |
