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3讨论
近年广泛开展的准分子激光角膜屈光手术,因其安全性高,预测性好,视力恢复快等优点,已被越来越多的近视患者接受。但随着各项技术的不断完善,治疗效果也达到瓶颈，治疗近视视力只能到0.8～1.0的,而且术后一些患者会出现夜视障碍、眩光、光晕、单眼复视等症状。这是因为传统LASIK是根据屈光不正程度(离焦和散光程度)来对角膜制定手术切削方案的[11],这种切削模式忽略了眼睛内在的高阶像差,导致术后人眼的高阶像差增加。自1999年,Seiler运用Tscherning像差仪进行了首例波前像差引导个体化角膜切削手术，术后第2d,患者从最佳矫正视力20/12改善到裸眼视力20/10，随之成为屈光手术医师推崇的热点。目前认为，其优点主要体现在最佳矫正视力和裸眼视力显著提高；与传统手术相比,术后高阶像差增加较小,对比敏感度亦有显著提高，尤其是在暗视环境下的高空间频率的对比敏感度[12]。既往文献报告，对波前引导的与传统的LASIK的比较研究较深入，而对波前引导的LASIK与LASEK之间的比较尚不多见。本研究则对较大样本的Wavelight波前像差引导的LASIK与LASEK手术疗效进行了比较全面的比较,显示了两者均安全有效，相比之下，WGLASEK略胜一筹，体现在其稳定性方面。逐一分析如下。
3.1屈光与视力
屈光度数方面,本研究中两组术后均取得较好的矫正效果,差异无显著意义。影响术后视觉质量的高阶像差中,主要来源于：术前已存在的像差、术中产生的像差和角膜修复愈合过程中新产生的像差3个部分。目前的波前引导个体化切削只能测量及矫正术前存在的像差,而对后两者并不能有效预防或矫正。我们只选择近视<6.00D的低中度近视患者进行研究，因为屈光度过高，像差测定的准确性和可重复性下降，手术依赖的像差数据的可信度下降，直接影响手术效果，而且屈光度越高，切削的深度和范围越大，术中产生的像差也越多，导致术后结果的不稳定性，也是高度近视术后视觉质量不如低中度近视的原因。
无论WGLASIK还是WGLASEK，术后视力均达到或超过术前最佳矫正视力，但后者视力上升更平稳。Mrochen等[13]报告35眼Tscherning波前像差引导的LASIK，术后3mo时有5眼（16%）达到超视力(20/10或更佳)。我们的研究中仅有1例患者达到超视力。由于像差会受到衍射和散射影响,同时还会随时间、泪膜稳定程度、瞳孔大小以及调节的变化而波动,以及角膜组织的生物愈合、色差的存在等,都可以减少对比敏感度,影响视网膜的成像质量，同时视网膜也有其解剖和生理上的限制,神经中枢图像处理系统也可以改变对目标物的感知并增加或减少对比敏感度[14]。这也是为什么个体化切削不是人人都能产生超常视力。而且目前对于超视力所致的视觉陌生感尚有争议。我们进行个体化角膜屈光手术的目的并不是要一味地去追求超常视力,而重点是如何消除术源性高阶像差。
3.2安全性
术后WGLASEK组发生3眼0.5级Haze,且到术后6mo随访期间未发现1例常规LASIK易发生的瓣并发症、上皮植入等。问卷调查两组眩光等夜视力障碍发生率明显低于文献报道的常规手术。结果与国外报道相似，如Nujits等[15]报告波前像差引导的LASIK与传统LASIK术后6mo安全指数一样高，分别是1.12和1.08，而且波前引导的个体化切削不仅减少原有的像差,还减少术源性像差的发生率。个体化切削所需的切削深度比传统减少37%,可节约组织同时预防角膜膨胀,矫正大量术源性像差,减少LASIK术后的夜视障碍,术后视野也更广。
3.3像差
本研究中两组术后高阶像差均有不同程度增加。这是由于角膜生物学反应的存在，波前像差手术只能矫正术前检测到的高阶像差,对手术本身和切口愈合过程中出现的高阶像差无法精确解决。因此期待手术后达到完美光学状态，目前无法实现。且WGLASIK术后,角膜瓣的存在，光线经过层间界面时会发生散射和折射,另外,角膜瓣相关的角膜伤口级联修复过程,也可引起术后球差、彗差增加。Roberts[16]认为术后角膜的生物学反应使切削区周边的角膜基质膨胀增厚,屈光指数增加,而中央角膜组织在周边组织张力的作用下呈进一步平坦化趋势,屈光指数降低,光线经眼折射后,周边光线聚焦在中央光线之前,产生球差。
我们目前还无法用激光治疗精确到切削几微米来矫正残余像差,即使激光可以,角膜组织本身的生物组织特性也阻碍其实现。可见,角膜生物反应的多样性也导致了个体化切削手术术后像差增加或减少的不确定性。
本研究对波前像差引导的LASIK与LASEK手术进行了临床疗效的多项比较,在一系列观察指标方面均取得满意的结果。但无术源性高阶像差的波前引导的屈光手术是屈光医师的梦想。如何把握像差测量的精确性和可重复性,完成完美切削，有待进一步深入研究。
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