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2结果
2.1疼痛耐受改变及舒适度评价 与对照组比较,本研究中5类手术患者在手术过程中对疼痛的感受均显著降低,表现为从手术开始到手术结束(T0～T4,TX)患者的疼痛耐受评分与对照组比较均有差异,患者术中的舒适度和术后的满意度均有提高。由于每种手术特点不一样,患者对疼痛的耐受也有不同：白内障超声乳化手术(A组)因手术时间短,手术多在T3（30min）之前就已完成,故T3项记录空缺, T2和T4有时有重合之处。手术刺激相对较小,患者对疼痛耐受改变程度不如其他组明显,但除手术开始时T0外,其余时刻T1, T2, T4, TX与对照组比较均有显著差异(P<0.05,表1),其中TX改变最明显。说明在以往的常规白内障手术中患者的疼痛是客观存在的,只不过因手术时间短,刺激相对小,大多数患者均能忍受,在实施辅助镇痛后的患者术后对术中舒适度评价,满意率从80%提高到96.7%,有临床意义(表3)。玻璃体切割手术(B组)时间相对较长,常规手术术中患者疼痛明显,特别是在清除周边玻璃体皮质实施外顶压的时候更是如此,复杂的糖尿病视网膜病变等手术时间长达数小时的,患者对普通的眼内操作也会觉得疼痛，表现为T0～T4, TX均有不同程度的疼痛。从表1中看出,试验组从手术开始到结束均有较满意的疼痛评分即无痛到轻度疼痛,少数时刻有中度疼痛。T0～T4, TX与对照组比较均差异,其中T2和TX表现最明显(P<0.01)。两组术后患者舒适度评价满意率分别为86.7%和60%。斜视矫正手术(C组)多集中于青少年,家长从经济角度及麻醉风险角度多愿意选择局麻手术。对于医生来说,局麻斜视矫正可以在术中将眼位做到正位,可以避免全麻术中须采用的可调节缝线技术,避免术后第2d行缝线调节的麻烦,在可能的情况下也愿意选择局麻手术。本研究采用随机分组,试验组和对照组在年龄上无明显差异,年龄均在7岁及以上,平均9.5±2.5岁。手术中两组对疼痛敏感差异显著,从T0到T4均有差异,其中TX最显著(P<0.01)。两组术后满意率分别为93.3%和50%，有临床意义。巩膜外冷凝加外垫压术（D组）也是一类术中舒适度不高的手术,术中既有牵拉眼外肌,又有巩膜外顶压,常规手术中(对照组)有敏感的患者在术中出现呕吐,影响手术进行的病例2例(表2)，试验组中无1例呕吐。T2,T3,T4,TX均有不同程度的疼痛耐受改变, T2,T3和TX与对照组比较差异最明显。两组术后满意率分别为83.3%和36.7%。泪囊鼻腔吻合术（E组）为单纯的外眼手术,手术操作相对简单,对照组中部分患者对造骨孔时的震动心存恐惧,表现为疼痛感增加,即在T3和TX两组比较差异最明显。两组患者术后对术中舒适度评价,满意率分别为:96.7%,66.7%。
2.2常见不良反应 从观察的结果看(表2)常见的不良反应主要表现为一过性头晕和轻度的恶心,目前的样本量还没有观察到呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应，所有患者均无成瘾现象。
3讨论
随着社会的发展、人民生活水平的提高，人们对医疗服务的要求也越来越高，患者就医希望充满人情味的就医环境和服务举措，尤其对心理和生理脆弱的人群，更需要温馨的人性化的关怀。在患者住院做手术期间在治愈疾病的同时，还希望手术过程舒适、无痛苦。眼科手术与其他外科手术相比较有着独特的特点[1]：大多手术操作均仅限于眼及其附属器，对全身影响小，大多均能在局部麻醉下完成手术，手术时间相对较短。另外眼科患者多为并发有多种全身疾病的老年人以及小儿患者，局麻手术则相对安全。因此目前国内外眼科手术都采用局麻为主，仅对于不能耐受疼痛或因年龄小、对手术恐惧不能配合手术的患者才采取全身麻醉。局部麻醉手术时,通常患者对可能导致视力下降有一定的焦虑,部分患者对麻醉药有反应，最重要的是整个手术过程中患者有不适式不同程度疼痛感。
表2常见不良反应（略）
表3患者术后对术中舒适度评价（略）
P<0.05 vs 对照组
如何做到既保留局部麻醉下手术的优势，又能减轻患者术中的紧张、焦虑、疼痛，不适感，做到安全、高效、舒适、无痛苦的眼科手术正是我们期望达到的目标[2]。我们通过在手术开始前给予肌注辅助镇痛的药物盐酸奈福泮注射液，该药起效快，10～15min起效，30min～1h达高峰。在研究中的5类眼科手术的应用观察中，均达到了在手术过程消除患者紧张焦虑、使疼痛域值提高，手术过程中对手术刺激耐受能力大为增强，结果5类手术患者对疼痛的耐受评分均优于对照组，其中玻璃体切割手术组，斜视矫正手术组,巩膜外冷凝加外垫压术组效果最好，术后患者对术中舒适度满意率提高最为明显(表3)。相关文献研究表明[3,4],盐酸奈福泮：其化学名称为5甲1苯3，4，5，6四氢1H2，5氧氮苯并辛因盐酸盐，主要用于术后止痛、癌症痛、急性外伤痛，亦用于局部麻醉、针麻等麻醉辅助用药。在眼科手术中的应用还未见报道。其作用原理[5]可能与抑制5羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等的再摄取，通过中枢神经系统产生镇痛作用有关，20mg奈福泮相当于12mg吗啡的效果，但却没有吗啡的成瘾性及呼吸抑制等副作用[6,7]。就目前我们的研究样本量的数据表明,该药主要副作用为一过性头晕和轻度的恶心,还没有观察到呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应，也没有成瘾性的表现。初步肯定其在眼科手术应用的安全性，更多的指标还需后续研究的进一步观察。
目前基于人文关怀理念将尽量做到手术过程无痛苦、舒适的研究在国内外均鲜有报道，对于非麻醉性镇痛药在眼科局麻手术中的应用也属首次。通过对眼科手术中辅助镇痛的临床应用，可以降低眼科手术使用全身麻醉的几率，降低手术风险和治疗费用。有理由相信舒适、无痛苦的眼科手术将是眼科手术发展的充满人文气息的又一次技术革新。
【参考文献】
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2陈红斌,陈家祺,陈秉学,等.眼科麻醉的现状分析与发展思路.国际眼科杂志 2005;5(5):890893
3李秀泽,孙德友,奈福泮与丁丙诺啡术后自控镇痛的效果比较，实用医药杂志 2006;23:10391040
4 Beloeil H, Delage N, Nègre I, et al. The Median Effective Dose of Nefopam and Morphine Administered Intravenously for Postoperative Pain After Minor Surgery: A Prospective Randomized DoubleBlinded Isobolographic Study of Their Analgesic Action. Anesth Analg2004;98:395400
5 Guirimand F, Dupont X, Bouhassira D, et al. Nefopam strongly depresses the nociceptive flexion (RIII) reflex in humans. Pain1999;80:399404
6 Mimoz O, Incagnoli P, Josse C. Analgesic efficacy and safety of nefopam versus propacetamol following hepatic resection. Anaesthesia2001;56:520525
7 Tirault M, Derrode N, Clevenot D. The effect of nefopam on morphine overconsumption induced by largedose remifentanil during propofol anesthesia for major abdominal surgery. Anesth Analg2006;102(1):110117 上一页 [1] [2] |
