3 讨论

　　巨大翼状胬肉术后患者往往诉术眼干涩、异物感、烧灼感、痒等不适。这是由于术后眼球表面水质、黏液和脂质分泌不足造成的泪液的质和量失去平衡后而发生的，是手术造成的感染。干眼的检测方法有泪液基础分泌、泪膜稳定性和角膜染色法等。其中以棉线法测量基础分泌量为佳。棉线法是Schirmer Ⅰ测试的变异，它使用70 mm的phenol红(PH敏感燃料)浸过的棉线，与Schirmer Ⅰ比较，它的刺激更小，时间仅用15 s，减少了因刺激作用而产生的反射性流泪所导致的假阴性的发生。而与Schirmer Ⅱ比较，它不需要表麻，避免了因表麻影响了基础泪液的分泌，是较准确的测量基础泪液分泌量的方法。泪膜镜应用光的衍射原理，可直接测量泪膜破裂时间。因泪膜镜采用的是冷光源，对泪膜基本不产生人为干扰，所以结果是可靠的。干眼的测量方法很多，其特异性很高，但其敏感性较低如乳铁蛋白的检测，不宜用于大样本调查。本文我们应用上述方法比较了巨大胬肉切除联合自体结膜移植带/不带角膜缘，与巨大胬肉切除联合羊膜移植二者术后1个月术眼的泪液分泌量，泪膜定性及角膜染色情况以及有主观不适感患者的数目等方面发现羊膜移植组对泪膜的破坏低于自体结膜移植组。泪膜的最内层——黏液层，是由杯状细胞分泌而来的。结膜的各部分均有杯状细胞尤以鼻侧结膜及半月皱襞为最多，杯状细胞的功能是分泌黏液，黏液对保护非角化的黏膜表面非常重要，如黏液不足就不能保持湿润，也不能形成具有高亲水性黏液层即泪膜内层。泪膜中间层的水样液是由副泪腺Rrause腺和Wolfring腺分泌而来的。副泪腺Rrause腺位于上穹隆结膜固有层的深部，在上睑约有20～40个以上，下睑约有6～8个，开口于穹隆结膜，Wolfring腺位于睑结膜眶部，直接开口于结膜。而泪膜的脂质层成分是由睑板腺分泌而来的。巨大胬肉手术中如果大范围切除鼻侧球结膜，杯状细胞减少，黏液分泌量减少。行大面积结膜移植带/不带角膜缘时，结膜植片较大，位置过深，靠近穹隆会破坏副泪腺，使水样液分泌减少。杯状细胞的减少和副泪腺的破坏，泪膜破坏而发生干眼。而羊膜移植于眼表后，促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行增生，最终使羊膜植片成为受体正常眼表的一部分，避免了因移植结膜片而造成的副泪腺的破坏，且羊膜可促进结膜杯状细胞和非杯状细胞的增殖，有利于改善泪膜，减轻术后干眼症状。Ma等[2]曾报道，针对原发性胬肉的手术中，自体结膜移植与羊膜移植的复发率分别为5.4%和3.8%。羊膜移植降低了翼状胬肉的术后复发率，在于羊膜可能促进上皮愈合，维持正常上皮表型，减少减轻轻炎症和血管化，抑制纤维组织增生，减少瘢痕形成。它可促进上皮细胞分化，促进结膜杯状细胞和非杯状细胞的增殖，延长上皮生发细胞的寿命，阻止上皮细胞的凋亡，以利于维持正常的上皮表型。并能促进炎症细胞凋亡，抑制蛋白酶来消除炎症细胞，以减轻炎症反应。羊膜组织中含有丰富的胶原酶抑制剂，通过成纤维细胞移行入羊膜基质，抑制正常角膜和角膜缘成纤维细胞转化成长因子(TGF-β)的表达、增生及向肌源细胞分化，从而减轻炎症反应，抑制瘢痕形成，阻止胬肉的复发[3]。还有学者认为，羊膜植片可提供一种有利于角膜缘干细胞增生，分化的微环境，正常的角膜缘干细胞构筑了一道屏障，阻止结膜上皮细胞对角膜缘侵犯，保证了正常角膜上皮表型[4，5]。在原发性巨大胬肉手术中，自体结膜瓣移植与羊膜移植的复发率均很低，但结膜瓣取材对于大范围胬肉患者将受到限制，特别是结膜瓣移植治疗胬肉后，入供眼需行青光眼过滤手术，将有困难[6]。而羊膜移植不存在这种问题，并能减少术后患者的干眼不适。因而羊膜移植是一种优于自体结膜移植的手术方式。

    【参考文献】

    1 Lowther GE.Dryness,tears and contac lens were.Boston: Butter worfth-Heinemam,1997,71-81.

　　2 Ma DHK,See LC,Liau SB,et al.Amniotic membrane graft for primary pterygium:comparson with conjunctival autograft and topical mitomycin Ctreatment.Br J Ophthalmol,2000,84:973-978.

　　3 Lee SB,Li QQ,Tan DT,et al.Suppression of TGF-beta signaling in both normal conjunctival fibroblasts and pterygial body fibroblasts amniotic membrane.Curr Eye Res,2000,20:325-334.

　　4 陈家祺.眼表疾病与眼表重建.眼科，2002，2：70.

　　5 倪逴.眼的解剖组织学及其临床应用.上海：上海医科大学出版社，1993,13.

　　6 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996,6.

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