作者：张夏薇，张伟宏，赵 军    作者单位：028000 内蒙古，通辽市医院

    【摘要】  目的 探索准分子激光在非穿透小梁切除术中应用的安全、实用及有效性，扩展手术应用范围。方法 在行非穿透小梁切除手术中，完成常规巩膜瓣切开后，将机械撕小梁外壁步骤，改进为可控激光切除。结果 在眼科临床53例开角型青光眼患者，应用准分子激光行非穿透小梁切除，3年连续观察术后各项指标过程中，准分子激光组各项指标均优于对照组，且视功能恢复更好。结论 在常规非穿透小梁切除术中引用高新技术，准分子激光行Schlemm管外壁切除，手术方法优于非穿透小梁切除手术，同时扩展了准分子激光手术的应用范围。

    【关键词】  青光眼;开角型;准分子激光;非穿透性小梁手术

    青光眼是目前人类四大致盲眼病之一，目前人类治疗青光眼主要以减压手术为主，研究手术有效性及手术安全性，人们创造了很多方式[1]。伴随手术设备进步，手术安全性也有较大提高，为增强手术有效性，在开角型青光眼行常规非穿透小梁手术中，我们应用准分子激光切除Schlemm管外壁，增加手术切除精确度，减少组织损伤，术后眼压控制好，通过3年连续观察，效果显著，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择通辽市医院住院原发性开角型青光眼患者53例为准分子激光组，其中男27例，女26例，年龄17～56岁，平均(39.25±12.71)岁。另选择通辽市医院原发性开角型青光眼患者31例作为对照组，男19例，女12例，年龄18～54岁，平均(38.54±13.02)岁，行常规非穿透小梁切除术。对两组患者手术随访，术后随访时间2～18个月，平均10.54个月。术前口服及点眼药物控制下平均眼压(28.1±7.92)mm Hg。

    1.2 手术方法 准分子激光组：在手术显微镜下制作以穹隆部为基底的结膜瓣，制作5.0 mm×5.0 mm大小和1/3巩膜厚度的方形浅层巩膜瓣，前缘剖入透明角膜内1 mm，在浅层巩膜瓣下，做第二个4.0 mm×4.0 mm大小方形深层巩膜角膜瓣剖切，深度可透见黑色葡萄膜，越过巩膜突见Schlemm管外壁，一并分离至透明角膜0.5～1.0 mm。将浸泡过0.2～0.3 mg/ml丝裂霉素C溶液的棉片，分别置于深层和浅层巩膜瓣下约2 min，其后用60 ml平衡盐溶液大量冲洗。用国产角膜测厚仪实测拟切除区巩膜厚度及角膜缘厚，采用德国明视公司生产的舒荣准分子激光系统，参数如下：激光波193 nm，能量密度180 mj/cm2，频率200 HZ，取PTK模式，光斑直径1 mm。采用自制不透明塑料板遮挡保护非切削区，塑料板大小约2 cm×2 cm，中央开取3 mm×5.5 mm大小之矩形孔洞，缺孔为准分子激光切Schlemm管外壁口。对准组织切除部位，发射激光，观察小梁网区有滴状水珠渗出证明已切穿小梁外壁，此时以吸血海绵小心吸湿。方形浅层巩膜瓣下减压，房内植入可吸收的胶原植入物(2.5 mm×1.0 mm规格，约9个月吸收)。用10-0尼龙线将胶原植入物固定缝合在巩膜床上。间断缝合巩膜瓣和球结膜，结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2 mg，术毕。对照组行常规非穿透小梁切除术，术中2例切穿前房，改行小梁切除术。

    1.3 术后复查 术后常规缩瞳2周，以防虹膜与手术区域黏连。术后1周内每日检查1次，术后2周、1个月、2个月、3个月各1次，之后每3月1次。检查项目包括视力、眼压、滤过泡情况，前房、眼底情况;术后1个月检查房角，6个月检查视野。

    2 结果

    通过3年临床试验观察，准分子组手术切口平整，引流泡功能良好，眼压平均在14～18.5 mm Hg之间，而对照组眼压为18.5～20.1 mm Hg，两组差异有显著统计学意义(P<0.001)。准分子组视野变化小于1°，而对照组视野有平均1.5°的损伤，两组差异有显著统计学意义。眼底照片显示两组差异无统计学意义。眼压升高准分子组为5.6%，而对照组为9.7%，两组差异有显著统计学意义(P<0.001)。

    3 讨论

    原发性开角型青光眼的患病情况约占人口3‰，我国是人口大国，同时也是开角型青光眼高发的国家[2～3]。由于医疗条件限制，青光眼致盲率高于欧美，特别是在药物治疗青光眼方面，我们条件未成熟，对于开角型青光眼治疗，最适合目前中国国情的方法是安全、科学、高效的手术，是最能保护中国开角型青光眼人群视功能的最完美方式[4]。我们创立准分子激光在非穿透小梁切除术中切除Schlemm管外壁，它替代传统机械去外壁的复杂及不可控过程，使切除的组织气化，切缘光滑达分子水平，术后组织损伤小，反应轻，降压效果好[5]。这种方法是人类首次将切除管道手术在活体上精确到分子水准，曾有学者提到最完美手术就是未来分子手术，我们通过对两组不同方式做同类手术，采用双盲观察，说明准分子激光组手术效果明显优于常规非穿透小梁手术组，可考虑广泛应用于开角型青光眼的治疗。

    【参考文献】

    1 Zimmerman YJ，Kooner KS,Ford VJ,et al.Effectiveness of nonpenetroting trabeculectomy in aphakic patients with glaucoma.Ophthalmic Surg,1984,15:44-45.

    2 Bylsma S.Nonpenetrating deep sclerectomy:collagen implant and visco canalostomg procedures.Int Ophthalmic Clin,1999,39:103-118.

    3 Sanchez E,Schnyder CC,Sickenberg M,et al.Deep Sclerectomy:results with and without collagen implant.Int Ophthalmol,1996,20(1-3):157-162.

    4 Mermond A,Schnyder CC,Sickenberg M,et al.Comparison of deep sclerectomy with Collagen Implant and trabeculectomy in openangle glaucoma.J Cataract Surg,1999,25(3):323-331.

    5 王宁利，吴河坪，叶天才，等.非穿透小梁手术中和术后早、中期并发症及疗效分析.中华眼科杂志,2002，38(6)：329-334.