【关键词】  眶内侵袭；真菌性鼻窦炎

    1  病历摘要

    患者，女,55岁入院20天头疼、头晕、全身乏力不适,在当地乡卫生院给予5%葡萄糖液500 ml加克林霉素1.2 g静脉滴注,每天次,共5天。5天后自觉易渴、饮、多尿、右侧头痛显著，以糖尿病（2型）诊断收入院。静脉输入胰岛素治疗。翌日右眼视物模糊,次日右眼失明,经眼科会诊,按球后视神经炎治疗。因视力未修复且逐渐出现右眶面疼痛,遂于2007年5月14日转我科治疗,患者无发热,无恶心、呕吐,无鼻塞及流涕等。患2型糖尿病1年,平素未控制饮食,未行治疗。体检:生命体征平稳,急性病容,神志清。右眶周肿胀,右额面部微肿,压痛,右眼球轻突,固定,无光感,对光发射消失,结膜充血。鼻内镜检查:右侧鼻腔宽,中、下鼻甲大部分缺如,残余中、下鼻甲及中鼻道附大量黑痂物。鼻窦CT:右侧鼻腔,全组鼻窦充满软组织影,中下鼻甲大部分缺如,视神经,眼外肌增粗。右鼻残余中鼻甲组织真菌培养结果:毛霉菌生长。血糖9.11 mmol/L,尿糖166.5 mmol/L,尿蛋白75 mg/24 h。初步诊断:（1）侵袭性真菌性鼻窦炎累及眶内;（2）球后视神经炎;（3）糖尿病（2型）。内分泌科会诊意见:糖尿病（2型）予控制饮食,监测血糖,静脉点滴胰岛素。眼科会诊意见:右球后视神经炎,已错过治疗时机。于5月17日在全麻鼻内镜下行右侧全组鼻窦开放术,消除鼻腔（窦）黑痂物、真菌团块、眶纸板及眶下壁内侧部分的死骨,暴露颅底、眶骨膜,取筛窦黏膜活检;两性霉素B冲洗术腔后,常规鼻腔填塞。术后静脉滴注两性霉素B,定期复查肝肾功能,纠正电解质紊乱（低血钾）。术后病理报告:黏膜组织呈慢性炎症改变,其内伴有真菌菌丝侵袭及组织坏死,5月24日鼻窦MRI示右侧眶尖区病变,海绵窦增大,考虑炎症累及视神经,6月3日予局麻下行右眶内容物剜除术,术中见眶纸板缺失,约2.0 cm×3.0 cm大小,眶与鼻腔相通,眶底距鼻腔外侧壁处骨质破坏,剜除眶内容物,消除死骨后眶腔填塞碘仿纱条。3天后眶内容物病理报告:眶内真菌性炎症,可见真菌菌丝及化脓性肉芽肿,侵犯视神经及周围组织,未侵及眼球壁。术后眶创面换药,1月后创面上皮化,血糖、血生化指标正常。眶面分泌物真菌涂片,培养阴性,临床治愈出院。

    2  讨论

    真菌性鼻窦炎分侵袭性和非侵袭性。侵袭性真菌性鼻窦炎的组织学改变主要局部黏膜组织血管内炎症、血栓形成、黏膜肉芽肿形成、黏膜溃疡性坏死，甚至骨组织坏死，且病变易沿血管向周围组织、器官扩散（如眶内、颅内扩散）。

    侵袭性真菌性鼻窦炎分为急性暴发性、慢性无痛两类。临床多表现为继发灶症状、体征,鼻部症状往往不典型。常因基础病的表现或因视力的改变首诊于内科、眼科,有时会错过转科诊治的时机,诊断的关键是在病变部位找到真菌。非侵袭性真菌性鼻窦炎无黏膜及组织侵犯,而侵袭性却能在黏膜、黏膜下组织内查到真菌菌丝、孢子,但对菌属的判定则根据真菌培养的结果。致病菌属以曲霉菌多见,占83.8%,毛霉菌少见,但病情发展迅猛,死亡率高。曲、毛霉菌属条件致病菌,存在于人体呼吸道中,多在机体抵抗力低下,全身消耗性或代谢性疾病以及长期大量应用广谱抗生素或免疫抑制剂等情况下感染此病,本病已手术治疗为主,CT、MRI对病变范围、程度和手术方案的制订、预后的估计具有参考价值。手术目的尽可能清除被真菌侵袭的病变组织。基础疾病控制系统的抗真菌药物（两性霉素仍是首选抗真菌药物）治疗必不可少。

    作者单位：黑龙江庆安，庆安县人民医院耳鼻喉科