【摘要】  目的 探讨显微镜下直视法寻找断端吻合泪小管断裂的手术效果。方法 在显微镜下用直视法寻找到泪小管鼻侧断端，泪小管内置入硬膜外麻醉导管作为支撑物，两断端前后壁各吻合1针，3个月后拔管，术后随访3个月～1年，平均半年。结果 30例中，治愈26例（86.67%），好转3例（10.00%），未愈1例（3.33%）。结论 该手术方法创伤小，并发症轻，成功率高，是一种简便易行实用的泪小管吻合方法。

【关键词】  泪小管断裂；显微镜检查；吻合术

外伤性泪小管断裂较为常见，尤其是下泪小管裂伤后不进行吻合者，则会造成永久性溢泪，影响患者的工作及生活。我院自2004年1月～2009年1月，共收治泪小管断裂伤30例，均在显微镜下用直视法寻找断端并吻合断裂泪小管，取得良好效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组共30例（30眼），其中男26例，女4例，右眼18眼，左眼12眼，年龄18～65岁。致伤原因：车祸伤15例，钝器挫裂伤12例，锐器切割伤3例。受伤至手术时间最短2h，最长36h。断裂部位：断端距下泪点＜6mm者22例，6～8mm者8例。

　　1.2  手术方法    

　　采用筛前神经及眶下神经阻滞麻醉。手术均在手术显微镜下进行，用3%双氧水及生理盐水清创伤口，去除伤口的污物、积血，创面充分止血，用直视法寻找泪小管鼻侧断端。若鼻侧断端距泪小点≤6mm者较易找到，若鼻侧断端距泪小点＞6mm者，应向断面组织深部探查，先找到泪阜位置，再沿泪阜下缘的延长线寻找，断端靠近泪囊者可用有齿镊往上牵拉内眦韧带寻找，边止血边寻找，凡看到白色环状有壁的管状结构即为泪小管鼻侧断端［1］。找到泪小管鼻侧断端，用冲洗针头注水证实，泪点扩张器扩张下泪点后，将带有5号泪道探针(长54mm) 的硬膜外导管自下泪点插入，出颞侧断端入鼻侧断端，将两端拉近，然后按泪道探通方式将硬膜外导管插入鼻泪管进入下鼻道，回退探针1～2mm，再次注水，鼻咽部有水证实插管成功，拔出探针，留置硬膜外导管。泪小管两断端前后壁各以7-0无创缝线水平褥式缝合1针，结扎断唇向外翻，以保持腔内最大空间。然后分层缝合皮下组织和皮肤。将外露在下泪点外的硬膜外导管保留15～20mm，缝线固定于睑缘皮肤上。术后常规换药，滴抗生素眼药水，7日拆除皮肤缝线，3个月后拔管。

　　2  结果
      
　　疗效标准：治愈：拔管后无溢泪，溢脓，泪道冲洗通畅。好转：拔管后泪道冲洗通而不畅，轻微溢泪。未愈：拔管后泪道冲洗不通，溢泪明显。全部患者随访3个月～1年，平均半年，治愈26例（86.67%），好转3例（10.00%），未愈1例（3.33%）。

　　3  讨论
    　　
　　泪小管因其特殊的解剖位置，在眼睑裂伤中断裂的发生率很高，尤以下泪小管断裂为甚。手术吻合是唯一的治疗方法，它不仅能够恢复泪液的疏导功能，而且起到整复内眦解剖形态的作用［2］。泪小管断裂手术修复成功的关键有三点［3］：①准确寻找泪小管鼻侧断端；②泪小管两个断端正确吻合；③适宜的泪小管支撑物。

　　3.1  准确寻找泪小管鼻侧断端

　　泪小管鼻侧断端的寻找是决定吻合术能否顺利进行的关键，以往采用自上泪点注水、注气、注牛奶、美蓝等方法来寻找泪小管断端，操作较繁琐，容易模糊视野，效果不理想，猪尾巴针法亦因外伤组织水肿极易形成假道，若采用泪囊切开吻合法，又增加面部瘢痕、创口大影响美容，且破坏了泪囊结构的完整性，术后瘢痕收缩影响泪道引流。我们观察到在手术显微镜下用直视法寻找泪小管鼻侧断端简便快捷、简单易行、实用，不仅视野清晰，组织解剖结构清晰易辨，操作准确，而且术中不损伤泪小管及泪囊，降低了手术难度，减少了手术的局部创伤，减少了术后瘢痕形成，从而提高了泪小管吻合的成功率。但要注意以下几点：①必须熟悉泪小管的局部解剖结构，掌握断裂泪小管鼻侧断端的位置规律。泪小管由1mm长的垂直部和7～8mm长的水平部组成，下泪小点至内眦颞侧6.5mm以后，就朝上向后走，进入内眦韧带下方，与上泪小管汇合成泪总管［4］。若鼻侧断端距泪小点约为3mm，则在泪阜下缘1～2mm处可找到，若鼻侧断端距泪小点约为3～6mm，内侧断端约在泪阜下缘1/2处，鼻侧断端距泪小点7mm以上，鼻侧断端多位于泪囊与泪小管接连部，位置较深，应在近内眦韧带下方附近寻找。在显微镜下根据伤口的位置及泪小管的解剖关系，大致判定鼻侧断端的深浅及位置，从浅层到深层，边止血边寻找，仔细地、耐心地寻找，就能寻找到泪小管的鼻侧断端。②麻醉时尽量采用神经阻滞麻醉，且麻药量尽量少，以防止因局部浸润麻醉引起的组织肿胀，导致鼻侧断端寻找困难。③对严重挫裂伤局部淤血肿胀严重，影响术野暴露者，应用抗生素、激素治疗，绷带包扎1～2天，待肿胀消退后再手术。

　　3.2  泪小管两个断端正确吻合

　　泪小管吻合的方法直接影响术后效果，而术后功能修复的远期效果在于泪小管吻合处形成稳定的瘢痕性较大的管腔，吻合时泪小管对位不佳、错位、吻合口张力过高、缝线结扎太松，易使泪小管再裂开，致组织增生、瘢痕形成，吻合口变窄、阻塞。因此，正确掌握两个断端的吻合技巧十分重要，10-0缝线太细且易断，打结时不敢用力，尤其是断端拉拢有张力时更显困难，我们用7-0无创缝线水平褥式缝合泪小管，前、后壁各1针，缝针不要穿透泪小管管壁，结扎后断唇外翻，以保持腔内最大空间［5］。这样可减少创口张力及缝线线结，且在显微镜下吻合能清楚看到泪小管两断端的正确吻合，有效地恢复了泪小管的正常解剖，利于泪小管愈合。

　　3.3  适宜的泪小管支撑物

　　泪小管内径0.5mm，扩张后可达1.5mm，术中留置导管，不仅提供了泪小管上皮增生修复爬行的支架，且可利用泪小管沿管壁轴向修复再生有利于管腔形成，防止愈合过程中瘢痕收缩而引起管腔狭窄或阻塞。泪小管支撑物的选择有多种，如缝线、不锈钢丝、硅胶管、聚乙烯管、硬膜外麻醉导管等。本组全部应用硬膜外麻醉导管做支撑物。因为它无毒副作用，刺激小，管径1mm，管壁光滑，硬度适中，柔韧性好与泪道的生理弯曲相适应，易弯曲，固定皮肤面时眼睑能恢复自然状态。组织相容性好，长期存留不会引起断端吻合处粘连、管壁内卷［6］，使吻合处管壁表面形成光滑，术后管腔不易狭窄，不会因拔管后产生泪道虹吸功能欠佳，以致溢泪。最具特征的是头部圆钝有侧孔，有长度标记，管腔内可插入5号空心探针，便于直接插入泪道及掌握插入的深度，插入过程中不易损伤泪小管内壁黏膜，不易造成假道，且可边插管边注水以证实吻合的准确性。一般术后需置管3个月。
      
　　手术显微镜下泪小管吻合术已被公认是治疗泪小管断裂的标准方法。我们用直视法寻找泪小管断端，不损伤正常的泪道组织和泪囊，在显微镜下操作，保证了断端的正确吻合，且组织分层缝合对位好，利于眼睑的解剖复位，减少了泪小点移位，从而有效减少了因组织修复所造成的泪小管狭窄、溢泪、睑内外翻等现象，是一种简便、迅速、实用，成功率高的方法，值得在基层医院推广应用。

【参考文献】
  　［1］刘建生，苏墨霖.泪小管断裂显微吻合术［J］.眼外伤职业眼病杂志，2006，28(11)：878-879.

　　［2］汪军，常颖，刘雅男.急诊显微镜下泪小管吻合术的临床观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2007，29(11)：884-885.

　　［3］郑祥榕，杨丽霞，陈国苍.泪小管断裂吻合不同术式的治疗效果［J］.国际眼科杂志，2008，8(10)：2151.

　　［4］李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社，1996：211.
　　
　　［5］林燕青，谢秀缎，于宗衡.32例泪小管断裂伤吻合体会［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6(6)：389.

　　［6］刘玲玲.陈旧性下泪小管断裂合并泪囊瘘的手术治疗 ［J］.眼外伤职业眼病杂志，2006，28(12)：956-957.