特发性老年性黄斑裂孔是严重危害老年人中心视力的疾病之一，主要发生在60岁年龄段屈光正常的老年妇女中。发病后视网膜神经感觉层不仅在裂孔区缺损，而且在裂孔边缘发生浅层脱离和水肿。目前主要采取玻璃体切割、剥离玻璃体后皮质及黄斑前膜、惰性气体充填或术中合并生物因子应用等显微手术治疗，以保持或提高中心视力。手术并发症包括进行性晶体核硬化、色素上皮损害、血管阻塞、视网膜裂孔、局部视野缺损等。对特发性黄斑裂孔的治疗不仅要求一定的技术条件，方法的选择还要权衡利弊。现就近几年对该病的治疗进展情况作一综述。

　　【关键词】　黄斑裂孔/外科手术　　黄斑　　老年人　　综述文献

　　中国图书资料分类法分类号　R774.1　R774.5

　　1　前言

　　特发性老年性黄斑裂孔(idiopathic senile macular hole,ISMH)是指在老年人大体正常眼的视网膜黄斑区，从中心小凹开始发生的全层视网膜裂孔。严重影响患者的中心视力(平均视力20/200)。55岁以上人群患病率大约为3.3‰。在美国据1995年统计发病人数已多达100　000人，主要发生在60岁年龄段屈光正常的老年妇女中，占患病人口的66%～91%，群体发病年龄平均为57～66岁。对侧眼患病为3%～22%[1，2，3]。目前，ISMH的发病机制还未完全清楚。1988年Gass[4，5]通过对许多病例的临床研究和观察指出：附着于视网膜上的玻璃体后皮质由于生物学性质的改变，在黄斑中心凹表面突然自发性的前后方向和切线方向收缩是导致黄斑裂孔形成的最重要因素。并将其形成分为四个阶段：第一期为中心凹脱离，视力下降至0.3～0.8之间，玻璃体透明附着，中心凹变浅甚至消失，无裂孔发生。第二期为早期裂孔形成，常为一较小的偏心性全层裂孔(full-thickness macular hole,FTMH)。第三期，裂孔完全形成，伴有玻璃体中心凹脱离，视力下降约在0.05～0.3之间。部分患者可产生玻璃体后脱离，部分患者数年后仍无后脱离发生。在此期间尽管裂孔周围可不断出现一些改变，视力一般较稳定。第四期为FTMH伴有玻璃体后脱离。随着玻璃体牵引学说受到普遍接受和眼显微外科技术的飞跃发展，ISMH的治疗进入显微手术阶段。

　　1　治疗的历史回顾

　　以往，因对ISMH的不同认识，曾试用过心理治疗、营养、抗炎、心血管药物等治疗，但已证明无效[6，7]。五十年代，人们试用氙弧激光对黄斑裂孔周围脱离的视网膜进行光凝治疗，希望由此促进视网膜下液吸收，使脱离的视网膜复位，但成效不大;自七十年代起，开始试用氩氯激光和氪红激光[8，9]。L′Esperence指出：由于部分孔晕较小的黄斑裂孔在长时间内保持稳定，对此不必治疗，只有当裂孔边缘向外翻转或边缘脱离范围向周围扩大时，才应用激光封闭治疗，采用光斑直径100nm;时间0.1s;功率150～258mW，间断封闭视网膜脱离部分与正常交界边缘。无论氩氯还是氪红激光，都对视网膜存在一定的损害，造成渗漏和色素上皮移位，因而其应用有一定局限。而黄斑裂孔5%自发性愈合，视力得到相应提高的报道[10]也使人们对ISMH的治疗在一定时期内持观察保守的态度。

　　2　现代手术治疗

　　2.1　适应证的选择　Gass[11]的修正理论认为：ISMH是从黄斑中心凹视网膜最薄弱的区域裂开，在玻璃体皮质牵引作用下离心性收缩的结果，并非视网膜组织的缺失。这种观点也得到病理组织学和临床视力良好恢复现象的支持[12，13]。1994年美国多中心联合玻璃体切割治疗ISMH研究小组的报告[14]显示：对1期ISMH预防性手术，解剖和视力效果并不比自然病程好(自愈率33%～50%)。手术组与观察组都有大约40%进展成FTMH，目前该期的确诊还存在一定的困难，手术本身也有一些并发症，因此对1期ISMH的预防性手术还持保守态度。1991年Kelly和Wendel[15]首先报道了52例FTMH的手术治疗效果：裂孔封闭率58%(30/52);视力提高的患者占42%，20%视力提高至20/40。Wendel认为持续存在的玻璃体切线方向牵拉阻碍着黄斑裂孔的对合、愈合以及视网膜复位，裂孔周围浅脱离的视网膜虽然存在不同程度的变性，但仍保持相当的功能，类似中心性浆液性视网膜脉络膜病变。2期ISMH的手术治疗是在3、4期手术取得一定成功和经验的基础上进行的，疗效优于观察组的自发改善结果和3、4期的手术疗效[16，17，18]，术后观察不仅可以防止裂孔进一步扩大，而且能够使视力得到更大程度的提高。对于3、4期ISMH、手术失败或伴有视网膜脱离的黄斑裂孔在行玻璃体切割、膜剥离、气液交换及合并生物因子应用术后，许多病例取得良好的疗效[1，12，18～22]。Gass和Joondeph[23]注意到虽然3、4期ISMH的平均直径为400～500μm。但裂孔边缘的视网膜脱离范围约有1　200～1　500μm。裂孔边缘的解剖复位有利于视锥细胞的保存，视力的恢复和提高才能得到保证。

　　2.2　手术步骤和方法　①经睫状体平坦部作标准巩膜三切口行玻璃体切除，先切割中央部玻璃体。

　　②剥离玻璃体后皮质及黄斑前膜：在玻璃体切割过程中，在玻璃体腔后1/3

　　处常会遇到一腔隙，最初往往给人以后脱离的印象，但仔细探查后会发现玻璃体后皮质仍存留于视网膜表面。在探查或剥离时，常用头端逐渐变细或套有柔韧硅胶管的抽吸笛形针，还可将针头连于玻璃体切割机的抽吸系统。灌注瓶位于病人头位上50cm，硅胶管的头端距视网膜表面上1mm自颞侧向中心轻轻扫动，远离中心凹至少1mm。抽吸负压控制在100～250mmHg之间，当笛形针抽吸时硅胶管的头端被吸住稍向下弯曲;或在主动抽吸，一定角度的眼内照明条件下见到抽吸口处放射状条纹便可判定玻璃体后皮质的存在。在一定连续抽吸作用下轻轻上提，将玻璃体后皮质提起，剥离至赤道附近将其切割。然后小心探查视网膜前膜，该膜十分薄弱粘附于视网膜表面，一般先用一弯的22或23号针头或鼓膜切开刀或用显微视网膜剪自膜的颞上缘挑开一小切口，然后用钝头视网膜钩或铲将膜拨开，再用视网膜镊夹起取出。目前还有将照明与可塑型挑膜钩结合成一体，照明和显微剪或镊结合成一体，这样更适合眼内双手操作。Lansing等[20]报道术中应用TGF-β2，可以免去黄斑前膜的剥离过程，同样收到良好手术效果：解剖成功率96%(22/23)，视力提高二行或二行以上占85%(19/23)。Minihan[18]也认为除非前膜易见或引起视网膜牵引否则不予剥离以免引起神经纤维层出血和损伤，术中器械应避免接触黄斑裂孔和裂孔周围的视网膜。在术后观察中，还注意到细微的黄斑前膜常发生收缩，但并不干扰视力和引起牵引。Paques等[24]在对已手术成功的黄斑裂孔，在术后11～20个月又复发的5个病例(4例在复发前2～7个月作过白内障手术)的观察和分析中认为：围绕裂孔周围的黄斑前膜产生的收缩力是裂孔复发的主要原因。

　　③彻底的气液交换：眼内充填气体有空气，惰性气体：六氟化硫(SF6)、过氟化碳(C3F8)，由于空气吸收较快(4天)，所以ISMH术中一般应用在眼内可膨胀、吸收时间较长的20%SF6(11～14天)或16%C3F8(70天)。应用浓度也有稍微不同者。气体完全充填玻璃体腔后，用巩膜塞暂时塞住切口10～15分钟，待周边液体充分回流到后极部，将其吸出。抽吸时，应注意避免误吸住裂孔缘以防造成裂孔的进一步扩大和脱离。如不同时使用生物因子则应缝合切口，补充气体至正常眼压。

　　④严格的面向下体位两周。术后注意观察眼压。

　　⑤转化生长因子Beta-2(TGF-β2)的应用：1990年Guyer[25]报道自愈的ISMH病理特点时指出：细胞纤维膜增埴封闭裂孔缘是其愈合的主要特征。1991年Glaster等[19，20]在进行了动物实验的基础上，将TGF-β2应用于3、4期ISMH的手术中。TGF-β2是从牛或猪的血小板中提取，经过高度纯化(纯度95%以上)保存在—70℃条件下，用前2小时内溶化。分别以0.1ml平衡盐溶液中含70ng、330ng、1 330ng的不同剂量，在玻璃体切割、彻底的气液交换后滴入黄斑裂孔中。术后面向上体位24小时，然后面向下体位两周。结果发现1 330ng剂量组封闭裂孔后，矫正视力最好。术后绝大多数眼裂孔边缘形成一薄层纤维组织膜，有时可见此膜跨越黄斑裂孔，观察10个月未发现牵引性视网膜脱离或黄斑区明显牵引现象。并认为术中TGF-β2的使用，可以完全免去黄斑前膜的剥离过程。根据该研究结果，在330ng以上剂量中裂孔的封闭率为100%，视力改善率为65%，但达到20/40者仅为7%，在发生并发症的病例中视力下降者占63%。TGF-β2在视力提高方面不理想的效果，考虑到或许是由于它的化合物基因结构的异种源性。Gass认为术后观察到的黄斑区增殖纤维膜，应该随访更长时间，注意它对黄斑区的扭曲作用。并建议该治疗方法应该仅用于另一眼也发生黄斑裂孔的病例中。

　　⑥手术联合自家血清或血小板浓聚物的应用：由于单纯手术成功率一直在50%范围内，TGF-β2因其制备、保存、价格、异种源性，应用中确切机制还不完全清楚，重组TGF-β2(从仓鼠卵巢细胞中提取纯化，基因重组产品)应用中发现有轻度升高眼压的作用等问题[26]，使其在后来的治疗中没有得到广泛应用。近几年，许多学者在治疗3、4期ISMH或单纯手术失败或伴有严重视网膜脱离的黄斑裂孔手术中应用自家血清或血小板浓聚物，取得良好的疗效[12，18，21，22，27]。

　　自家血清制备及使用方法：在手术室无菌条件下，病人麻醉后，自肘前静脉抽取10ml静脉血于无菌试管中，待其15分钟凝固后，离心30 000r/min(15分钟，然后抽取血清于1ml注射器中，在进行玻璃体切割、膜剥离、彻底的气液交换后，将0.1ml的自家血清滴入黄斑裂孔中，残余液体和多余的血清在视盘附近彻底吸干。补充气体注入至正常眼压，术后面向下体位两周。

　　血小板浓聚物制备和使用方法：在手术室无菌条件下，术前抽取病人静脉血40ml轻轻与葡萄糖枸橼酸盐(ACD)混合，离心1 200r/min15分钟，将富含血小板的血浆倒出，与1/8容量的ACD混合，再离心2 300r/min10分钟，离心出的血小板沉积物与0.6ml的氯化钠溶液混合制成血小板混悬液备用。制备过程完全在手术室中无菌条件下进行。

　　2.3　手术疗效　裂孔直径缩小，裂孔缘平贴或消失为解剖成功;视力测量标准以Snellen表提高二行或以上为功能成功。

　　由于部分病人术后进行性晶体核硬化的存在，PAM(potential acuity meter)被认为是术后测量视力较为准确的方法。Freeman等[1]报道对3、4期ISMH手术治疗结果，术后随访12个月，解剖成功率为60%，PAM测量视功能提高程度，手术组与观察组相比差异显著P<0.01。Kim等[17]治疗的2期ISMH组，术后随访12个月，解剖成功率80%，PAM测量与观察组相比差异极显著P<0.002。

　　2.4　手术并发症及治疗中存在的问题　主要并发症包括进展的晶体核硬化、眼内光源照射对色素上皮的损害。一过性眼压升高、血管阻塞、眼内炎、视网膜周边裂孔、黄斑裂孔再发生等。这些并发症的发生率与一般的经睫状体平坦部玻璃体切割手术发生率相似。其中晶体核硬化的发生率33%～83%，严重影响术后视力的提高。Boldt等[28]报道了他们在1991年至1995年间对125例ISMH患者施行手术治疗，9例在术后随访中主诉周边视野有缺损，经检查多发生在颞下方楔形缺损，由于术后没有进行视野常规检查，作者估计术后这一现象的实际发生率可能比7%(9/125)还要高。分析其原因认为：由于皮质玻璃体在视乳头部粘连最紧，所以在手术剥离过程中，造成对视网膜内界膜、神经纤维层的挫伤撕脱，或者在进行抽吸和气液交换后视乳头周边血管被挤压和阻塞的结果。Ezra等[29]对2、3期黄斑裂孔术后发生视野缺损的病人进行自动静态视野、局部闪光ERG、彩色对比敏感度等检查，分析结果证实和支持上述观点。

　　3　展望

　　近几年对特发性黄斑裂孔手术治疗取得一定进展，手术治愈率有很大提高，但同时也在治疗组中有很大比例的并发症发生。正如Freemen的研究小组[1]结果显示：在治疗组中产生并发症的发生率14/64(22%)，观察组中没有上述并发症的发生，且有5%自发性视力改善者。另外考虑到ISMH发病年龄和主要为单眼患病及患病后视力较稳定的特点，所以在选择治疗方法的同时，还要充分考虑手术的利弊关系，术后能否坚持两周的面向下体位，治疗费用等实际问题，需要同病人认真商榷。因此，在今后的治疗工作中，手术技术和设备尚需进一步提高和改进，病因学方面的研究具有更重要的意义，应该使黄斑裂孔在形成之前得到有效的预防和治疗。

　　作者单位：510060广州，中山医科大学中山眼科中心[赵铁英(博士研究生)]