脉络膜视网膜炎/诊断 视网膜疾病/诊断 脉络膜疾病/诊断 诊断，鉴别
回顾我院门诊临床怀疑为中心性浆液性脉胳膜视网膜病变(以下简称中浆)的患者，45岁以上的56例56眼，通过眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)及随诊，确定其中仅25例为中浆，其余大部分为老年黄斑病变(age-related maculopathy， ARM)和湿性老年黄斑变性(aging macular degeneratine，AMD)，报告如下。
1 临床资料
1993～1996年我科门诊临床诊断为中浆的患者，并进行FFA检查，患者68例，年龄均大于45岁，将眼底记录有出血或伴有其他眼底病变的排除在外，只将患者眼底记录有黄斑区神经上皮脱离或有渗出，疑为中浆的患者作为研究对象，计56例56眼。其中男性45人，女性11人。45～64岁之间，平均年龄50.59岁。全部为单眼患病。主诉为视力下降，视物变形或发暗，经眼科常规检查及散瞳检查眼底，眼底有黄斑区神经上皮盘状脱离和渗出，矫正视力从0.1～1.2不等，临床诊断均为“中浆”。全部患者均进行了FFA检查，28例进行了随访观察。
2 诊断标准
中浆[1]，有视力障碍的主诉和典型中浆的眼底改变，可以合并单个散在硬性玻璃膜疣，但无软性和融合性玻璃膜疣，FFA检查符合典型的中浆表现。
老年黄斑病变(ARM)[2]，有视力障碍的主诉，黄斑区可见软性或融合性玻璃膜疣及明显的色素紊乱。FFA表现为随背景荧光出现至减退的斑点状强荧光或晚期染色，即符合软性和融合性玻璃膜疣的荧光表现，同时有窗样缺损。
AMD(湿性)[3，4]，同中华医学会眼科学会眼底病学组老年黄斑变性的诊断标准。
3 结果
按上述标准56例中25例(44.64%)诊断为中浆。年龄45～61岁，平均年龄48.32岁。男21人，女4人。其中10例为复发性中浆，病程3～12年不等，平均6.7年。FFA检查渗漏点1～3个不等。4例眼底可见散在硬性玻璃膜疣。5例经过激光治疗。
15例(26.79%)诊断为ARM，年龄45～62岁，平均年龄50.25岁。男11人，女4人。所有病例眼底均可见融合或软性玻璃膜疣及色素紊乱。FFA示小的RPE脱离及窗样缺损，部分软性融合性玻璃膜疣晚期有染色或轻微渗漏。
13例诊断为AMD(23.21%)，年龄45～64岁，平均50.64岁。男10人，女3人。除3例外其余患者眼底均可见软性和融合性玻璃膜疣。5例有较大的RPE浆液性脱离。经FFA确认有新生血管的5例，2例已至瘢痕期。全部AMD均未经激光治疗。
另外1眼为近视性黄斑病变，1眼为视网膜大动脉瘤引起的黄斑渗出，1眼为前部缺血性视神经病变。
56例中有随访观察记录的为28例。时间1个月～11年不等，平均2年8个月。其中15例为原诊断中浆者，随访观察仍为中浆。6例ARM者，有3例发展成AMD，出现典型的视网膜下新生血管伴渗出和出血，1例已至瘢痕期。4例原诊断为AMD者，3例仍有出血和渗出，1例渗出吸收，遗留有色素紊乱和玻璃膜疣改变。另2例为视网膜大动脉瘤和前部缺血性视神经病变。
4 讨论
中浆多发于25～45岁的患者，但本资料中病例45岁以上56例，其中25例(44.64%)确诊为中浆，男女比例为5∶1。最高年龄为61岁。复发病例比例较高，占40%。其中4例眼底有硬性玻璃膜疣改变。这是中老年常见的眼底改变，Schatz[5]等报告一组60岁以上中浆患者，13例中有12例有硬性玻璃膜疣改变。因此，45岁以上中浆患者可合并有硬性玻璃膜疣，这一点是与中青年中浆的不同特点。
ARM和AMD的诊断：Bird等[3]为了便于流行病学研究，国际AMD流行病学小组在一篇为AMD国际分类和分级系统的文章中，将ARM分为四个阶段。ARM早期即称ARM，眼底表现为软性融合性玻璃膜疣(≥63μm)，可见RPE色素沉积或脱色素改变。ARM晚期即AMD，与眼底病学组[2]制定的AMD诊断标准一致。由于AMD(湿性)晚期有新生血管，出血和瘢痕，易与中浆辨别，容易混淆的是早期改变，故我们采用了Bird等的诊断分类。
鉴别诊断：①发病年龄，本资料中，中浆，ARM，AMD三组平均发病年龄分别为48.32岁，50.25岁和50.65岁，中浆发病年龄仍然相对较低，而ARM和AMD发病年龄则逐渐增高。②眼底表现，本组患者眼底均表现为圆形隆起和黄色斑点样病变，但是应该将中浆伴有的视网膜下细小黄白色点状沉着和硬性玻璃膜疣区别开来。视网膜下细小黄白色点状沉着较表浅，位于神经纤维层和内颗粒层，病变周围没有明显色素变动，并且可以吸收消退。玻璃膜疣位于视网膜色素上皮上的Bruch膜，周围常有色素增生，随访观察不但没有消失，反而有增加，变软、融合趋势，甚至会进一步出现视网膜下新生血管，即典型的AMD。另外硬性渗出和玻璃膜疣的FFA表现完全不同，可以区分。应该指出硬性玻璃膜疣不是ARM和AMD的特征表现。Bressler等[6]检查了777例眼底，发现30岁以上患者，80%可见硬性玻璃膜疣，认为其与年龄无关，只有软性和融合性玻璃膜疣才与年龄有关。③FFA：具有鉴别意义，中浆表现为相当典型的渗漏，呈墨渍样、烟囱样、蘑菇状等。ARM除了窗样缺损和软性玻璃膜疣表现为点状强荧光及晚期染色外，很少有渗漏表现。在AMD中由于出血，所引起的神经上皮脱离，早期为荧光遮蔽，某些病例可见视网膜下新生血管的形态，晚期呈弥漫渗漏。分析我院门诊45岁以上临床诊断为中浆的患者，提示对于45岁以上临床疑为中浆患者，应将眼底检查与FFA及随诊观察结合起来，全面分析，以明确诊断。
作者单位：100050首都医科大学附属北京友谊医院眼科 |
