曹晓莉

　　【摘要】用微型角膜刀制作上皮瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(epipolis laser in situ keratomil-eusis，Epi-LASIK)是刚刚发展起来的一种新型屈光手术。本文主要介绍此手术的原理、方法、效果及优越性。

　　【关键词】屈光手术;近视;角膜磨镶术;上皮下激光

　　【Abstract】Epithelial laser in situ keratomile-usis(Epi-LASIK)is a kind of new developed refiactive surgery that uses a modified micmkemtome(epikeratome)to create a thin corneal epithelium flap prior to ablation with an excimer laser in patients with myopia.This review recommends the developing history,princ-iple,operative process.clinical efect and advantages of this surgery.

　　【Key words】Refactive surgery;Myopia;Keratomileusis;Epipolis lase

　　自从Trokel[1]等1983年首先介绍准分子激光切削术(photorefractive kemtectomy，PRK)后，准分子激光手术的发展日新月异。目前准分子激光原位角膜磨镶术(1aser in situ keratomileusis，LASIK)已经成为目前矫正屈光不正的最常用方法，但其它术式如准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(1aser subepithelial kemtomileusis，LASEK)、微型角膜刀上皮瓣下准分子激光原位角膜磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)、全激光准分子激光原位角膜磨镶术(femotscend laser asisted M r in-situkeratomileusis，Intra-LASIK)等也为医师和患者提供更多的选择。其中Epi-LASIK以其更为良好的安全性和术后视觉质量的潜在优势，近年来越来越引起人们的重视和期待。

　　一、何为Epi-LASIK

　　Epi-LASIK微型角膜刀准分子激光上皮瓣下磨镶术，是由希腊医生Pallikaris等[2]于2003年8月提出并命名的。Epi-LASIK实际上是一种机械制瓣法的LASEK手术。术中应用一种高速振荡的塑性“钝刀”机械分离角膜上皮层，制作一个完整的、带蒂的角膜上皮瓣，然后完成激光切削并将上皮瓣复位。

　　二、Epi-LASIK的手术原理及操作方法

　　Epi-LASIK手术的基本原理是应用电动装置驱使微型上皮刀片高速震动使角膜上皮的基底细胞层与角膜前弹力层(Bowman膜)分离，然后将上皮翻转，常规PRK后再将上皮瓣复位。具体方法为[2,3]：首先眼表麻醉，放置好开睑器后，用大量生理盐水冲洗术眼并用微海绵吸干，然后类似LASIK，用特制的Epi-LASIK标记器做标记，放置负压环抽吸，当负压达到65mmHg(1kPa=7.5mmHg)后上皮刀开始分离上皮瓣。分离结束后，将刀原路返回，负压降低取下负压环。上皮瓣直径8～10mm，翻转上皮瓣至鼻侧或上方，暴露角膜基质后进行激光治疗。一般激光的能量要低于传统的PRK，因为传统的PRK为了防止术后屈光回退一般设定高于实际需要值，而Epi-LASIK不需要。故术中激光的设计应低于常规PRK的10%～20%[4]。激光结束后立即用BSS湿润上皮瓣并复位，术后戴治疗性角膜接触镜1～5d，视具体情况而定。术后用药(激素性滴眼液)以镜为(-3.71±1.2)D]行Epi-LASIK并随访3个月观察：术后上皮愈合时平均裸眼视力是(0.19±0.09)LogMAR，从0.4LogMAR到0.1LogMAR不等，这表明有效性好;术后1个月，3个月平均等效球镜分别为(-0.3±0.6)D、(-0.10±0.4)D，两者比较无显著差异，说明预测性强、术后1个月屈光状态相对稳定;术后3个月44只眼最好矫正视力无下降，表明安全性高;上皮愈合时间平均为(4.86±0.56)d;术后3个月56%眼角膜透明，41%眼1级Haze;术后3天即无不适感。周行涛等[5]对39例中低度近视患者行Epi-LASIK治疗并随访观察：术后观察92.31%的Epi-LASIK患眼术后无疼痛及刺激，2例发生0.5～1级Haze，有效视力恢复迅速，接近LASIK。

　　2 Epi-LASIK在治疗高度近视和散光的临床疗效

　　戴锦辉等[6]对高度、超高度近视的30例(52只眼)[平均等效球镜为(-12.82±4.38)D]行Epi-LASIK并随访观察，术后3个月84.61%眼屈光度数在预期值±1D(预测性好)，术后随访6个月的28只眼中26只(92.8%)眼屈光度数与3个月时比较回退在-0.5D内(屈光度数相对稳定);未见最佳矫正视力下降(安全性高);术后3个月80.78%眼角膜透明，15.38%眼0.5级Haze，3.84%眼1级Haze;上皮愈合时间为3～5d。陈静等[7]对28例(56只眼)高度近视患者行Epi-LASIK，术后1、3、6个月UCVA≥0.8眼数比例分别为85.7%、94.6%、91.1%，术后BCVA无1例下降，术后1、3、6个月等效球镜值在±0.50D以内的比例分别为51.8%、60.7%、64.3%，术后1级Haze 2只眼。

　　3 Epi-LASIK在治疗薄角膜近视方面的临床疗效陈静等对10例(20只眼)相对薄角膜患者进行Epi-LASIK治疗，术前平均角膜厚度(491±20)μm，平均等效球镜为(-8.03±2.38)D，术后6个月平均角膜厚度为(412±14)μm，术后6个月的UCVA为0.8～1.5，BCVA与术前相比无1例下降。20只眼等效球镜在-0.75～+0.75 D之间。

　　以上临床研究表明Epi-LASIK具有术后患者的刺激症状较轻，角膜上皮活性更好，愈合更快，术后Haze轻，预测性、安全性、稳定性高，视觉质量好的特点。

　　四、Epi-LASIK的上皮瓣的组织学观察和与Haze的关系

　　Pallikaris对10只眼分别采用直线型微型角膜上皮刀(Epi-LASIK)和酒精辅助手工方法(LASEK)分离上皮瓣，并进行透射电子显微镜观察发现：微型角膜上皮刀(Epi-LASIK)分离的上皮瓣基底膜的透明层、致密层均保存完整，沿着基底膜的半桥粒保持正常的形态，基底上皮细胞仅有细小的创伤和水肿，表明上皮瓣的分离是在基底膜下和前弹力层之间，而且机械分离对细胞损伤也非常小;而酒精辅助(LASEK)分离的上皮瓣可见基底上皮细胞胞浆碎片，细胞间隙的扩大以及基底膜的不连续，透明板有明显阻断、致密板也几乎完全欠缺，表明上皮瓣的分离在基底膜的透明层和致密层之间，而且损伤较大，并且随酒精浓度增大，这种损伤就越大，这可能与手工分离和酒精毒性有关。Espana等通过对用20%酒精接触角膜20S后分离的上皮瓣的进行免疫荧光分析确定LASEK上皮瓣的分离是在基底膜的透明层和致密层之间。Kollias等用Amadeus II微型刀制作上皮瓣通过光学显微镜显示Epi-LASIK完整的上皮瓣没有明显的解剖学异常情况。上皮瓣的分离是在Bowman膜下，上皮层的分层和细胞形态都没有形态学的改变。Nakamura等用不同的术式对兔角膜施行准分子激光手术，结果发现：在术中保存了基底膜的术眼无Haze发生，其余的均有Haze发生。Strainer等从不同的角度对兔角膜上皮完整性的作用进行研究后认为：上皮细胞层的基底膜在角膜创伤修复中起着决定性的作用。由于兔角膜与人眼角膜不同，缺乏前弹力层，从临床上观察PRK、LASIK、LASEK可以推测：人眼角膜基底膜和前弹力层共同起着类似兔角膜基底膜的作用。杜之渝等认为，角膜Haze的出现与Bowman层缺失有着十分密切的关系。故可以认为Epi-LASIK术后Haze较轻与其保留了Bowman膜有关。

　　五、Epi-LASIK的优缺点

　　Epi-LASIK的优点：与目前主流激光屈光手术LASIK相比较，Epi-LASIK术后长期效果比LASIK好。Epi-LASIK术后不易出现眩光、暗视力下降等并发症，术后角膜表面更规则，像差较LASIK小，术后6个月对比敏感度更高，术后视觉质量优于LASIK[2]。Epi-LASIK因其上皮瓣的创建，扩大了手术范围，对角膜瓣风险高者和角膜相对较薄的患者，Epi-LASIK显示了其优越性。而且Epi-LASIK可避免LASIK角膜瓣引起的各种并发症。如术后的上皮植入、弥漫性板层角膜炎、医源性干眼、医源性圆锥角等并发症。角膜相对薄的患者行LASIK术可引起术后角膜扩张，产生医源性圆锥角膜，目前越来越引起屈光手术者的重视。Epi-LASIK解决了厚度问题，同时也提高了此类患者手术的安全性。有研究表明角膜敏感度和泪膜破裂时间与LASIK相比在EPI-LASIK治疗组恢复较快。而两者对视觉质量有很大影响 。

　　与RK比较，Epi-LASIK在减轻术后疼痛、回退、加快视力恢复及减少Haze的产生具有明显的优越性。另外，由于术后用药时间较PRK短，术后激素性高眼压也较PRK明显减少。患者不适感较PRK轻，视力恢复较PRK不仅快而且好。

　　与LASEK相比，由于Epi-LASIK应用了微型角膜上皮刀制作上皮瓣，瓣更加精密且没有酒精毒性，术后的视觉质量和舒适度较LASEK大幅提高。研究显示Epi-LASIK在治疗高度近视中术后Haze轻，明显优于LASEK，近视回退发生率也较LASEK降低。

　　Epi-LASIK的缺点：Epi-LASIK术后视力虽然长期效果比LASIK好，但在术后数周内观察时难以获得与LASIK相同的最佳矫正视力。Epi-LASIK手术过程较复杂，且微型角膜上皮刀的应用增加了手术成本，普及相对困难。初学者制作上皮瓣时易出现上皮瓣制作不完整、上皮瓣破裂等;高负压的使用也可能与LASIK一样导致对玻璃体和视网膜的损伤。治疗高度及超高度近视时，仍不能完全避免Haze的形成。虽然Epi-LASIK在疼痛和ttaze形成上优于PRK，但并未发现两者在上皮愈合时间和视力恢复上有差别。

　　六、展望

　　Epi-LASIK是近年继PRK、LASIK后准分子激光矫正屈光不正的又一飞跃，其在减少Haze的发生、缩短上皮愈合、加速视力恢复具有明显优势，加上学习曲线短、避免了酒精等化学物质的应用，使得Epi-LASIK配合角膜地形图和波前像差引导的个体化表面屈光手术将成为最有潜力的屈光手术，将引领着准分子激光屈光手术新的发展方向。然而，Epi-LASIK术后的远期效果和更高的安全性值得期待。其手术技术远不如LASIK和PRK成熟，可重复性远较PRK和LASIK差，有待进一步完善。

　　参考文献

　　[1] Trokel SL,Srinivasan R,Braren B.Excimerl laser surgery of the ComeA.Am J Ophthalmol,1983,96:710-715.

　　[2] Pallikaris IG,Katsanevaki VJ.Kaly analci MI,et a1.Advances in subepithelial excimer refractive surgery techniques:Epi-LAS1K,Curr Opin Ophthalmo!,2003.14:207-212.

　　[3] Pallikafis IG,Kalyvianaki MI,Katsanevaki VJ,et a1.Epi-LAS1K preliminary clinical.Results of an alternative surface ablation procedure.J Cataract Refrae Surg,2005,31:879-885.

　　[4] Claringbold TV 11.Laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia.J Cataract Refract Surg,2002,28:18-22.

　　[5] 周行涛,褚仁远,王晓瑛,等.无痛性准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术及微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术的临床研究.中华眼科杂志,2005,41:977080.

　　[6] 戴锦晖,陈冲达,褚仁远,等.机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术矫治高度近视.中华眼科杂志.2005,41:21 1·215.

　　[7] 陈静,韩书宁,吴昕,等.Epi-LASIK和LASIK矫治高度近视的疗效比较.眼科.2007,16:336-339.