专家介绍——姚克

　　浙江省特级专家，教授，主任医师，博士生导师

　　浙江大学眼科研究所所长，浙江大学附属第二医院眼科中心主任。中华医学会眼科学分会副主委、全国白内障学组组长，中国医师协会眼科医师分会副会长，浙江省医师协会副会长，浙江省医学会眼科学分会主任委员，国家科技进步奖和国家自然科学基金评审委员、《中华眼科杂志》副主编，国内十二种专业眼科杂志的编委，《Ophthalmology》、《Molecular Vision》和《Clin&Exp Ophthalmol》审稿人。

　　姚克教授现任浙江省政协副主席，浙江省科协副主席，农工民主党中央委员、浙江省委会主委。曾当选第八、九、十届的全国人大代表。

　　姚克教授从医、执教30多年，在医疗、科研、教学等各方面都取得了突出成就。对眼科各种疾病的诊断和治疗有丰富的经验，尤其在白内障超声乳化手术及人工晶状体科研和临床应用方面独树一帜。以第一作者或通讯作者先后在国内外眼科杂志发表高水平的学术论文223篇，其中SCI收录达58篇。姚克教授获得过2项“国家科技进步二等奖”及20余项国内外各种级别的奖项，并先后获得6项国家专利，其中3项是国家发明专利。近五年，姚克教授还承担和完成了3项“国家自然科学基金”项目、1项“十一五国家科技支撑计划”项目及10多项省部级重大科研项目。

　　姚克教授先后被授予全国先进工作者(劳动模范)、五一劳动奖章获得者、国家有突出贡献中青年专家、全国百佳医学科技之星、全国残疾人康复工作先进个人和全国“大医精诚”先进个人等光荣称号。2007年，姚克教授荣获了中美眼科学会“金钥匙奖”，2008年被评为“全国医德标兵”，2009年，又先后获得“亚太白内障屈光手术协会认证教育者奖”和“中华眼科杰出成就奖”。

　　姚克教授作为我国著名的眼科专家，白内障学组组长，对白内障的诊疗有很深的造诣。本届大会前夕，我们特别邀请姚克教授谈了有关白内障诊疗的进展及国际发展趋势。

　　根据2002年世界卫生组织统计数据，白内障仍是全球首位致盲眼病，占47.8%。我国目前首位致盲眼病也是白内障，白内障研究受到国内外广泛的关注。近5年来，随着手术技术和仪器设备的改进，我国白内障手术取得了显著进展。2005年我国白内障复明手术为57万例，手术率(Cataract Surgical Rate,CSR)仅为450人/百万人/年，2009年CSR上升至800人/百万人/年，白内障手术数量已达到104万例。

　　一、手术技术与设备进展

　　现代超声乳化白内障手术的发展目标是小切口、低能量高效率和稳定的液流，白内障手术技术和设备也是朝着这个目标不断地改进和完善。

　　(一) 微小切口的手术技术

　　现代白内障手术期望用最小的手术切口获得最佳的手术效果。微切口白内障手术(micro incision cataract surgery，MICS)是指手术切口从标准的3.2mm缩小至2.0mm，甚至更小。笔者曾对双手微切口术后患者观察随访后证实，与小切口白内障手术相比，微切口手术可明显降低超乳能量和时间，减少手术源性散光，但在角膜厚度、内皮细胞和前方闪辉方面两者无明显差异。但是双手微切口白内障手术需灌注、吸引分离，超声针头无袖套保护，术中灌注不足，前房稳定性不够，学习曲线增加。最新一代适合同轴微切口超声乳化术的系统相继涌现，包括Bausch&Lomb公司的Stellars系统和Alcon公司的Interpid系统都已在中国上市。

　　(二) 稳定的液流系统

　　超声乳化白内障吸除术中，稳定的液流系统意味着稳定的前房，这是手术顺利完成的重要保证。国内市场拥有的最新一代超声乳化仪都对液流系统做了改进和完善。Bausch&Lomb公司的Stellaris超声乳化仪采用双泵和EQ液流，文氏泵产生负压，负压范围10~600mmHg，前房稳定模块可以实现更加的前房稳定性。AMO公司的Signature超声乳化仪的双泵技术实现了蠕动泵和文氏泵的切换，Fusion液流系统可以在阻塞结束前识别阻塞并通过逆转来降低负压，有效地降低阻塞后浪涌，提高前房的稳定性。

　　(三) 低能高效的超声能量

　　超声手柄的高频振动及产生的空穴效应会导致热量的产生，这些热量对眼部组织尤其是角膜内皮是致命的损伤。如何降低超声频率、降低超声能量、实现高效能的能量利用是超声乳化仪设计关注的主要问题。

　　目前超声乳化仪除了传统的连续模式外，普遍增设了多种冷超乳模式，包括脉冲、微脉冲、爆破、微爆破等。有学者分别对连续、脉冲和爆冲模式行比较分析后发现，爆破组的各项能量参数与均低于连续组和脉冲组，术后1-3天的角膜水肿程度也不低于连续组和脉冲组，术后1周的角膜内皮细胞丢失率明显低于连续组，约为连续组的2/3，证实爆破模式是一种优化利用能量的模式。摆动模式是基于传统标准超声乳化针头线性振动上增加±2°的旋转摆动，对于晶状体核硬度Ⅰ~Ⅲ级的患者，摆动模式和标准模式超声乳化效率均较高，无明显差异;对核硬度为Ⅳ或Ⅴ级的患者，摆动模式超声乳化针头通过旋转摆动，充分利用超声能量，增加了机械碎核的效果，摆动模式的总体超声乳化效率提高。此外，最新一代的超声乳化仪在改变超声振动方向、增强气穴效应等方面做了独特的设计和改进， 如Bausch&Lomb公司Stellaris超声乳化仪特有的28.5KHz低频超声手柄可提供更多有效气穴，Alcon公司的Ozil Torsional超声手柄将前后振动改为左右扭动，AMO公司Ellips Transversal超声手柄结合了横向模式和纵向模式。

　　二、以“改善视功能”为目标的屈光性白内障手术

　　随着白内障手术技术的日新月异，白内障手术从以往的复明手术向屈光性手术转变，人们已不能满足术后的“看得见”，更加寄希望于“看得清”。对白内障手术前后的客观评价除视力外，还扩展到包括对比敏感度和眩光敏感度、调节能力、双眼视觉、波前像差等一系列视觉质量的评估。因此，基于各种需求的功能型人工晶状体应运而生，目前国内应用和研究的主要有以下几种类型。

　　(一) 非球面设计

　　非球面是人工晶状体光学设计的重要进展。Tecnis人工晶状体(AMO公司)是第一个基于人眼光学数据实测并商业化广泛应用于临床的非球面人工晶状体，前表面采用Z-sharp光学技术扁平形态设计，将负球差融入人工晶状体中。对植入Tecnis 9001人工晶状体的术后3个月研究结果表明，当瞳孔直径为5mm时，Tecnis 9001组人工晶状体眼总球差接近零。为0.024um，而普通球面组则留有明显的正球差(0.217um)，两组的角膜球差无明显差异，Tecnis 9001组低频和中频的对比敏感度也优于普通球面组。对于AcrySof IQ非球面人工晶状体(Alcon公司)的研究也同样肯定了非球面设计的有效性，术后3月6mm瞳孔下IQ组的总均方根(0.51um)和球差(0.03um)明显低于Natural组(0.66um，0.14um)。但在植入负球差人工晶状体时，必须确定晶状体位置剧中，较小的偏心和倾斜都会造成视觉质量的下降。Akreos AO(Bausch&Lomb公司)是以零球差设计的一体四襻式非球面人工晶状体，植入术后3月5mm瞳孔大小下人工晶状体眼的球差为0.14um，对比敏感度有不同程度地提高，且在眼内稳定性较好，尤其是偏心量仅为0.04mm。

　　(二) 矫正老视

　　为矫正老视设计的人工晶状体主要有两种类型，分别多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens，MIOL)和可调节人晶状体(accommodating intraocularlens，AIOL)。早期的多焦点人工晶状体以折射型为主，光学部环状折射区域的设计提供了较好的远、中、近视力，但由于离焦点和对焦图像的重叠，视觉干扰现象(包括眩光和光晕)较为明显。衍射型焦点人工晶状体光学部为同心圆衍射环设计，进入眼内的光线通过衍射同时形成远、近焦点。ReSTOR衍射型多焦点人工晶状体(Alcon公司)植入后，有91%和61%的患者裸眼远视力和近视力≥0.5，而中距离视力稍有所下降，脱镜率达70～90%，术后全程视力令人满意，但也有一些学习者提出植入后会有不同程度的对比敏感度和旋光敏感度的下降。Tecnis ZM900(AMO公司)是结合了Tecnis非球面和全光学部衍射设计的多焦点人工晶状体，双眼直入Tecnis ZM900后双眼远矫下近视力为0.57，明显高于单焦点组，远近视力脱镜率达到82%，双眼立体式锐度较单焦点组明显提高，Tecnis非球面设计减少了全眼球差(5mm瞳孔下0.027µm)，但眩光敏感度有所下降。国内有学者根据折射型和衍射型多焦点人工晶状体不同的优势和缺点，提出了“CustomMatch”个性化搭配模式，也取得较为满意的远程视力。由于多焦点人工晶状体存在视觉干扰及对比敏感度下降等现象，可调节人工晶状体开始应用于临床，它主要在晶状体囊内模拟生理状态下晶状体的调节变换，并由睫状肌动态控制调节力。临床研究观察到可调节人工晶状体(1CU，Human Optic公司和Tetraflex，Lenstec公司等)的调节力在1.30D～1.96D之间，但远期疗效有下降趋势，可能与晶状体周边囊袋纤维化有关。

　　(三)矫正散光

　　据统计，15%～29%白内障患者术前存在1.5D以上散光。Toric人工晶状体的设计原理在于利用光学部后表面的柱镜度数，以减少或消除术前的角膜散光，目前国内市场上有T3、T4和T5三种。研究表明，AcrySof Torci人工晶状体(Alcon公司)植入后，平均角膜散光由术前的1.92D降至0.35D，78%患者裸眼视力>0.8，对于术前散光大于1.0D患者有着较好的矫正效果;Acrysof材质的粘附性较强，人工晶状体与囊袋贴附紧密，平均偏离和旋转仅为3.74°和1.22°，囊袋稳定性较好。有手术医生根据角膜最大曲率径线植入Toric人工晶状体，术后陡峭角膜切口组散光减少0.31D，而颞侧角膜切口组增加0.28D，陡峭角膜切后组的手术矫正散光指数比颞侧角膜切口组提高76.3%，散光矫正准确性提高73.1%。

　　(四)蓝光滤过

　　近年来，有观点认为蓝光可引起感光细胞核视网膜色素上皮细胞的光损伤，与年龄相关性黄斑变性的发生有关。但也有学者提出，蓝光在夜视力及调节昼夜节律中起着重要作用，滤蓝光是否会进一步降低夜间视力和对比敏感度。有结果表明，蓝光滤过型人工晶状体可以改善蓝视症，提高对比敏感度和眩光敏感度，而另有部分学者研究发现，蓝光滤过型人工晶状体眼的对比敏感度和眩光敏感度等视功能与非蓝光滤过型人工晶状体眼无明显差异，其对视网膜的保护作用还需更长时间及更多样本量的研究。

　　三、问题与展望

　　近5年来我国白内障研究取得较大的突破和进展，据不完全统计，公开发表的有关白内障的文章将近4000余篇，特别是《中华眼科杂志》、《中华医学杂志》、《中国实用眼科杂志》、《眼科》、《眼科研究》、《眼科新进展》、《国际眼科杂志》、《眼视光学杂志》等刊物上发表了一些重要文章。在全国范围内组织有关白内障的专题会议和手术培训达到的100余次，参加的眼科医生有7000人次，在一定程度上促进白内障手术普及和研究进展。

　　目前我们面临的重要任务是加强防盲工作，全力完成卫生部和全国残联的“百万贫困白内障患者复明工程”。在今后的工作中，我们需要大力发展适合中国国情的白内障手术设备和技术。继续推广超声乳化白内障吸出人工晶状体植入手术;在技术力量和设备条件成熟的地方，可以率先开展微小切口超声乳化白内障吸除术;在基层医院，尤其是欠发达的农村和边远地区，开展低成本的小切口非超声乳化白内障摘除术。同时，结合国内先进生产力，开发研制国产化白内障手术设备和产品，包括低成本高效智能化超声乳化系统、软性折叠式人工晶状体和手术耗品等。目前与此相关的国家“十一五”计划正在全国中心开展，现阶段已完成《小切口白内障手术指南》一书章节编写和录像编辑工作和国产超声乳化仪、显微镜、软性人工晶状体、粘弹剂的临床观察研究。

　　白内障研究任重道远，新时期面临新机遇，也面临新挑战，这需要我们每个白内障医生共同努力，使我国白内障事业早日进入国际先进之列。