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3讨论
原发性闭角型青光眼急性发作期治疗目标为迅速降低眼压，以减轻患者极度痛苦的症状，阻止进一步不可逆的眼组织损害。待眼压被控制，下一步治疗目标为阻止再次急性发作或进展为慢性闭角型青光眼。急性发作期传统的治疗方法是局部及全身联合应用降眼压药物,然而传统药物治疗可能对相当一部分急性闭角型青光眼无效，不能有效降低这部分患者眼压。即使药物治疗有效，但可能持续很长时间才能使眼压降低至安全及无症状水平。高眼压状态持续时间越长，视神经、虹膜、晶状体、角膜内皮及房水引流通道的不可逆损害越严重，患者痛苦症状持续时间越长。此外，全身用药可能引起全身副作用，如感觉异常、嗜睡、食欲不振、烦渴、多尿、代谢性酸中毒、电解质紊乱、呼吸衰竭、肺水肿、充血性心力衰竭、急性肾衰竭，甚至颅内出血等严重并发症。因此，当前药物治疗控制原发性闭角型青光眼急性发作期眼压不是最理想治疗方法。原发性闭角型青光眼急性发作眼压控制后，下一治疗目标为预防再次急性发作与阻止进展为慢性闭角型青光眼。理想治疗方法应为：(1)消除瞳孔阻滞以预防再次急性发作，(2)加宽前房角消除残存的房角粘连以阻止进展为慢性闭角型青光眼。传统的治疗方法为药物控制眼压后行激光周边虹膜切开术。研究表明国人闭角型青光眼发病机制除瞳孔阻滞因素外，大部分还合并有虹膜根部肥厚、睫状体位置前移等非瞳孔阻滞因素[2]，因此单纯行激光虹膜根切术后，仍有一部分患者表现为激发试验阳性，日后可能再次急性发作。激光周边虹膜切开术阻止进展为慢性闭角型青光眼的作用有限，一项研究表明，经传统药物及激光周边虹膜切开术治疗后的原发性闭角型青光眼中，58.1%在平均随访50.3mo后进展为慢性闭角型青光眼[1]。因此有待寻求一种更为理想的治疗方法。
激光周边虹膜成形术用在药物治疗无效的急性闭角型青光眼中机械开放房角已久[3,4]。它利用激光光凝周边部虹膜组织，使虹膜组织收缩，机械地将周边部虹膜拉离小梁网组织。该疗法机械地开放前房角降低眼压，为进一步行激光周边虹膜切开术创造较佳的眼部条件。激光周边虹膜成形术可以迅速降低药物治疗不佳者眼压，它是否可以用于其他急性闭角型青光眼患者?直接行激光周边虹膜成形术的潜在优势是缩短高眼压持续时间，使眼组织损伤程度尤其是视神经的损伤最小化;取代全身应用碳酸酐酶抑制剂、高渗剂，以使患者免遭全身副作用。从理论上讲，一期行激光周边虹膜成形术优势是：增宽小梁网与周边虹膜间的距离，减少两者对合机会及发生慢性房角粘连机会，缓解闭角型青光眼中非瞳孔阻滞因素;二期行激光周边虹膜切开术优势是：解除瞳孔阻滞因素，避免日后急性发作。该模式针对急性闭角型青光眼发病机制进行治疗，理应为理想处理方式。
我们前期研究结果显示出激光周边虹膜成形术治疗闭角型青光眼急性发作期的有效性及安全性[5]以及术后1a随访疗效的稳定性[6]，本研究将前期病例进行3a随访研究，以进一步明确该治疗模式长期疗效如何。随访2a时有3眼眼压升高、房角变窄，虹膜根部发生进行性前粘连，2眼暗室加俯卧激发试验阳性，随访3a又有3眼眼压升高、房角变窄，4眼暗室加俯卧激发试验阳性，结果提示：部分患者进展为慢性闭角型青光眼。原因我们分析有3点：(1)激光周边虹膜成形术主要依靠光凝斑机械地将周边部虹膜拉离小梁网组织，远期光凝斑可能软化导致机械牵拉作用减弱，周边虹膜与小梁网距离缩短，导致房角变窄，为虹膜前粘连提供条件;(2)闭角型青光眼发病机制除瞳孔阻滞因素外，部分还合并有虹膜根部肥厚、睫状体位置前移等非瞳孔阻滞因素，纳入病例已行周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞因素，这时非瞳孔阻滞因素上升为主要矛盾，光斑牵拉减弱及非瞳孔阻滞因素共同作用导致前房角变窄，虹膜根部前粘连;(3)急性闭角型青光眼病例为老年患者，部分患者晶状体逐渐混浊，随时间延长，晶状体较前变大变厚，导致眼前段相对狭小，前房角变窄、虹膜根部发生前粘连。
本研究结果否定了该处理模式的合理性吗?我们不这样认为。首先，进展为慢性闭角型青光眼必需条件为周边虹膜与小梁网距离缩短，进而房角进行性粘连关闭、眼压升高。从上述原因分析中可以看出，一方面光凝斑作用减弱后非瞳孔阻滞因素导致周边虹膜与小梁网距离缩短，另一方面晶状体体积变大导致周边虹膜与小梁网距离缩短。提示我们相应的应对措施：(1)光凝斑作用减弱者再次行激光周边虹膜成形术，形成新的光凝斑牵拉周边虹膜远离小梁网组织，以缓解非瞳孔阻滞因素作用，我们对部分患者再次行激光周边虹膜成形术，仍然可以再次开放房角，增加周边虹膜与小梁网距离，阻止进行性房角前粘连。(2)因晶状体体积增大所致者行白内障手术联合人工晶体植入手术，可以有效增加前房容积，增加周边虹膜与小梁网距离，阻止进行性房角前粘连。两种应对措施均可阻止患者进展为慢性闭角型青光眼。然而需要指出的是，如果发生大范围的房角粘连关闭，则须行滤过性手术方可有效控制眼压。
急性闭角型青光眼为我国的主要致盲眼病之一，传统的处理方式并不理想，本研究治疗模式显示出其合理性，然而青光眼作为一种终身性眼病，不能忽视对患者的随访，在随访中要强调对患者房角的评估，应对房角形态作前房角镜静态及动态检查并记录，在患者进展为慢性闭角型青光眼之前进行合理的处理可以避免对患者造成不可逆的损害。
【参考文献】
1 Aung T, Ang LP, Chan SP. Acute primary angleclosure: longterm intraocular pressure outcome in Asian eyes. Am J Ophthalmol 2001;131:712
2王宁利，周文炳，叶天才.原发性闭角型青光眼的临床研究.中华眼科杂志1995;31：133136
3 Lam DSC, Lai JSM, Tham CCY. Immediate argon laser peripheral iridoplasy (ALPI) as treatment of acute attack of primary angle closure glaucoma(PACG):a preliminary study. Ophthalmology 1998;105:22312236
4 Lai JSM, Tham CCY, Lam DSC. Limited argon laser peripheral iridoplasty as immediate treatment of an acute attack of primary angle closure glaucoma: a preliminary study. Eye 1999;13:2630
5陈萍，卢艳，赵可浩.氩激光周边虹膜成形术治疗急性闭角型青光眼临床评价.中国医疗前沿2007;2:57
6陈萍，赵可浩.氩激光周边虹膜成形术治疗急性闭角型青光眼随访研究.国际眼科杂志2008;8(7):14641466 上一页 [1] [2] |
