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3讨论
眼睑是眼球的重要保护屏障，是颜面部外观特征之一，具有重要的生理解剖功能。按其解剖特点，眼睑由皮肤、皮下组织，眼轮匝肌、睑板和睑结膜五层结构构成，肿瘤切除术后或外伤所致的眼睑部分或全层缺损，不仅影响外观，更严重的是将导致眼睑闭合功能丧失，眼球暴露，继发各类眼表疾病，最终可致失明，严重影响患者的生活及工作，所以需要及时进行修复重建。与其他部位相比较，眼睑的修复重建手术其难点在于如何最大限度地恢复患者外观的同时恢复眼睑的闭合功能，是眼整形原则和技巧的综合应用,对每一名眼整形医师都是一种挑战。
眼睑重建分为前层重建(皮肤和眼轮匝肌)和后层重建(睑板和睑结膜)。目前修复重建前层主要采用游离和转移皮瓣的移植，眼睑后层重建的替代材料很多，异体睑板移植在解剖和生理上应为最好材料，但取材受限，术后收缩较大。异体巩膜则缺乏黏膜表面，术后易收缩及变异。耳软骨僵硬并缺乏上皮表面，修剪因难。硬腭黏膜坚韧，上皮为部分角化的复层鳞状上皮，其下结缔组织结构致密，胶原纤维排列整齐，密度与睑板相似，不仅能修复黏膜衬里，同时能替代睑板的支撑作用，且柔韧，能很好地贴附眼球，顺应眼球表面的弧度，适应眼球的功能性活动。硬腭黏膜为自体组织无排斥，取材容易，供区无并发症，厚度及硬度与睑板相似，术后无收缩，避免了再次畸形[48]，在本组16例患者中，硬腭黏膜植片全部成活，无易位，感染和坏死等不良反应，但由于硬腭黏膜上皮具有角化性，由于上睑与角膜接触面积大而且频繁，3例上睑缺损修复患者长时间感到很不舒适，所以我们认为，上睑后层缺损重建应慎用。
据Mi与Peyronie在面部解剖学研究中指出，面部有一层表浅肌肉腱膜系统(SMAS)，是面部由头至颈的一个皮下纤维膜状结构，它的上面有细腻的脂肪组织与皮肤相隔，下面有疏松结缔组织与深筋膜分开。在腮腺表面，它实际为坚韧的腮腺嚼肌筋膜。从腮腺前缘向上，它与表浅的额肌和眼轮匝肌相连，自腮腺前缘向前较薄弱，且与笑肌相连，由腮腺下部往下与颈阔肌相连。SMAS本身似这些肌肉和筋膜，它最初一直应用在面部除皱手术中。1993年Cosain等对有面部SMAS又进行了更加细微的解剖学研究证实SMAS为面部皮下的一层广泛连续的表浅肌肉腱膜系统，而且具有丰富的网状血管结构。Chassemi等于2004年又再次阐述SMAS为肌肉胶原纤维网状结构，分布于面部不同区域如额部、颧部、下眶区、颞部及上下唇周等，并且为一个连续的结构。基于以上理论，眶周表浅肌肉腱膜系统应由额部的帽状腱膜，颞部的颞浅筋膜及眶区的轮匝肌等构成，此区的网状血管结构为颈内动脉和颈外动脉吻合的血液供应，这些血管分支在SMAS层走行，并有小分支穿出SMAS层进入真皮，形成真皮下血管网。本组16例患者根据眶周表浅肌肉腱膜系统的血液结构模式来设计转位移植皮瓣，眼轮匝肌蒂瓣为眼轮匝肌为蒂的SMAS皮瓣，眉上皮瓣含有额肌浅层筋膜及部分颞浅筋膜，上睑皮肤轮匝肌双蒂皮瓣则带有眼轮匝肌组织，除颞浅动脉皮瓣外都没有轴型动脉供应，而且皮瓣的长宽比例达到6∶1，均保证有足够的血供而无发生血运障碍。
理想的眼部畸形和缺损修复方法为应用质地、颜色与受区近似的皮瓣修复缺损部位，并能够恢复外观和功能，供区损伤小切口隐蔽。眼睑重建的关键问题在于移植组织的血供，足以供应自身组织及游离移植的另一层组织存活的需求。我们通过本组16例患者的观察，认为硬腭黏膜植片的外形硬度与睑板相拟，有良好的支撑作用，有柔软的黏膜表面，术后无收缩，取材方便，成活率高，眶周表浅肌肉腱膜系统(SMAS)皮瓣与眼睑皮肤厚薄色泽相近，血供丰富，易成活，而且操作简单，损伤小。硬腭黏膜联合眶周表浅肌肉腱膜系统皮瓣、转移修复重建眼睑全层缺损，可以一次性修复缺损的皮肤、睑板、结膜疗效肯定，为基层患者减少了分次手术所承担的经济负担，具有较高的临床应用价值。
【参考文献】
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