【摘要】 白内障术后部分患者出现术眼角膜知觉的减退、干涩感、异物感、烧灼感等眼部不适症状，以及手术切口对泪膜产生的影响。我们就其病因及发病机制及处理进行系统的分析，期待对临床上白内障手术方法的选择，降低和减少术后并发症有一定的指导意义。
【关键词】 白内障手术;角膜知觉;干眼症;泪膜
Research of ocular surface changes after incisions of cataract surgery
Si Zhang, YiZhuang Li
Department of Ophthalmology,the Affiliated Drum Tower Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China
Correspondence to: YiZhuang Li. Department of Ophthalmology,the Affilated Drum Tower Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China. [email protected]
Received:20100409 Accepted:20100805
Abstract
A part of patients have discomfort symptoms of eyes after cataract surgery,such as reduction of cornea sensation,sensation of dryness, foreign body sensation,burning sensation,and the effect of cataract surgery incisionto tear film. We analyzed the pathogenesis and mechanism systematically, and the analysis would be helpful to the choice of the appropriate method to do the operation and the reduction of complications after cataract surgery.
KEYWORDS: cataract surgery; corneal sensation; dry eye symptom; tear film
Zhang S, Li YZ. Research of ocular surface changes after incisions of cataract surgery. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2010;10(9):17191721
自六十年代Kelman医生发明白内障超声乳化(Phacoemulsification aspiration，Phaco)技术以来，由于其具有手术切口小，术后愈合快，恢复迅速且稳定等显著优点，八十年代很快被发达国家的大多数白内障医生所接受，并且广泛应用于临床并取得了良好的临床效果。随着我国人口老龄化的进展，白内障的发病率不断上升，老年性白内障已成为人群中致盲的首要原因。白内障超声乳化术以及折叠式人工晶状体植入术已大量用于临床。同时小切口手法碎核技术不断提高也获得超声乳化的相同效果，更为广大眼科同仁所接受。尽管白内障手术切口缩小，对角膜组织的损伤减轻，但临床发现仍有相当多的患者出现术后术眼角膜知觉减退，干涩感、异物感、烧灼感等眼部不适症状，以及手术切口对泪膜产生的质和量的影响。我们就其病因，发病机制及处理进行系统分析，探索白内障手术方式的选择对眼表的影响和减少术后并发症有一定指导意义。
1角膜的神经支配及其功能
1.1角膜的神经支配
角膜的神经由3种神经组成：感觉神经、交感神经和非特异性神经[1]。角膜的感觉神经支配起源于三叉神经眼支分出的睫状神经，其小分支于角巩膜缘进入角膜，形成基质神经支，呈放射状向中央分布，主要分布在角膜的前1/3基质内、上皮下，形成角膜神经纤维网，司角膜知觉[2]。这些神经末端主要为水平分布，颞侧多于鼻侧[35]。神经末梢发出分支放射状分布于整个角膜，中央区和旁中央区的神经纤维最为密集[3]。根据Muller等[6]最新的研究，认为角膜神经自角膜各个方向呈放射状进入角膜，在角膜中央区，主要呈垂直方向贯穿角膜。OliveiraSoto等[7]也证实中央区角膜神经大体呈垂直走向，这与Muller等的结果相一致。Calvillo等[8]运用角膜共聚焦显微镜观察人活体角膜，也得出角膜神经垂直走向的结论。
1.2角膜神经的功能
角膜是全身中神经终末最多的部位，其感觉最为敏锐，这种敏感性对角膜有保护作用。角膜存在交感神经的肾上腺神经和副交感神经的乙酰胆碱能神经系统，起主要作用的是乙酰胆碱能感觉神经系统。角膜的神经支配受损害使其敏感性降低，反射性泪液分泌减少，感染的机会增加。角膜神经不仅具有感觉功能，而且对角膜起营养和代谢作用。因此，角膜神经损伤后，除了表现为角膜知觉减退，还可能引起不同程度的角膜营养和代谢障碍，延缓角膜损伤的修复过程[9]。
2白内障手术对角膜知觉的影响
Müller等发现人类角膜的神经纤维束从鼻侧或颞侧进入角膜，其走向方向为9∶00～3∶00位[4]。角膜知觉由高至低依次为角膜中央、角膜鼻侧、角膜颞侧、角膜下方、角膜上方[10]。近年来的研究发现，部分眼部手术常损伤角膜神经，导致角膜知觉下降或丧失[5]。手术切开角巩膜主要破坏该神经纤维网，引起角膜知觉的长期效应改变。从动物实验到临床观察各种眼前节手术一旦损伤了角膜基质的神经支，它们就较难再生，从而会影响到角膜神经末梢功能的恢复，还可影响伤口的愈合，增加上皮细胞的通透性，减少上皮的代谢能力，使角膜失去细胞连接的骨架结构[3,11,12]。角膜神经缺失及再生的密度取决于手术过程中切口的类型、深度及范围。大切口白内障手术，引起大而广的神经束破坏，导致贯穿角膜表面的大范围角膜知觉减退，恢复缓慢[3]。Ram等[13]发现在白内障囊外摘除术中角膜缘切开120°范围时，术后角膜敏感性的下降可持续2a以上，甚至可终身存在。小切口白内障手术(如超声乳化白内障摘除术)与屈光手术和白内障囊外摘除术相比，切口小，对角膜神经损伤小，因此角膜知觉减退较少[14]。尽管术中极少的角膜受累，但术后角膜知觉仍有减退。白内障超声乳化术的切口仅3mm，根据国内张汉承等[15]的观点，认为透明角膜切口可造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使角膜局部知觉下降。超声乳化白内障吸除术后，角膜知觉的减退不仅发生在切口部位，同时也发生在远离切口的部位[16]。白内障手术的角膜隧道切口做在上方角膜缘，切断了位于该部位角膜缘的神经纤维，导致术后上方及中央角膜知觉下降。郑丹莹等[5]研究显示，经颞侧透明角膜切口超声乳化白内障吸除术的老年性白内障患者，术后1d全部患者角膜知觉显著减退，中央减少40.4%、颞侧减少39.9%，上方、下方和鼻侧分别减少33%，28.5%，28.7%。上方、下方、鼻侧角膜知觉术后6mo恢复，中央及颞侧角膜切口知觉术后1a恢复。Ratna等[17]比较了经上方巩膜隧道切口手法碎核与经颞侧透明角膜切口超声乳化术，两组术后角膜知觉的变化。结果显示，手法碎核组术后15d各点角膜知觉恢复到基础水平。超声乳化组术后15d角膜知觉仍未恢复到术前水平，并与术后1d角膜知觉水平相近，颞侧角膜知觉的减退与下方角膜知觉的减退密切相关。颞侧切口引起的角膜知觉减退不仅出现在切口部位，远离切口部位也可出现角膜知觉减退。术后7d和15d，两组之间角膜知觉的改变在各部位均有显著性差异。孙荔等[18]研究白内障超声乳化术两种不同切口(经上方巩膜切口和经上方角膜缘切口)对角膜知觉的影响，结果显示两种切口术后角膜知觉均下降，巩膜切口各点的角膜知觉恢复比角膜缘切口快，对角膜知觉的影响小。以上研究均表明，白内障手术损伤角膜神经，使角膜知觉降低。切口大小、部位对角膜知觉的影响至关重要。切口较大，对角膜神经的损伤广泛，角膜知觉下降严重。切口部位位于神经走行较密集的区域，对角膜神经纤维的损伤较重，角膜知觉的减退不仅出现在切口部位，远离切口的部位也可出现，因此对角膜知觉的影响较大。人类角膜的神经再生是一个缓慢的过程，需数月或数年时间[1921]。角膜知觉的减退与恢复与手术创伤的程度及伤口的愈合有关，术后角膜逐渐恢复知觉是角膜上皮神经分支及部分基质神经再生的结果[22]。白内障手术虽然损伤了角膜神经，使角膜知觉下降，但大部分术眼术后角膜知觉可恢复到术前水平。
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