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3讨论
3.1表面麻醉的意义
白内障小切口手术通常采用表面麻醉联合球后或球周麻醉达到术中镇痛效果，球后、球周麻醉均可引起眼眶内出血，术后复视，上睑下垂等并发症[1]。球后麻醉还可能刺破巩膜，损伤视神经。球周麻醉需要压迫眼球，存在眼心反射的可能，高磊等[2]报告加压软化眼球导致的眼心反射发生率为16.7%，这对患有心血管疾病患者仍有较多的风险。表面麻醉具有操作简单，安全、不损伤正常组织结构，使视力快速恢复，可避免球后或球周麻醉的许多严重并发症，尤其可以减少眼心反射的发生，降低了伴有全身疾病白内障患者的手术风险，增加了手术适应证。
3.2巩膜隧道小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术
小切口白内障手术从切口位置分为透明角膜和巩膜隧道切口[3]。透明角膜切口优点：不需作结膜瓣，操作简便，可在表面麻醉下完成。缺点是需要超声乳化设备，不能植入硬性人工晶状体，不能应对手术中的突然情况，对手术医生要求高。巩膜隧道的优点：切口隧道长，切口接触面积大，自闭性好，切口为反眉状，扩大到5.5～6.0mm也不需缝合，而且散光仍很轻微[4,5]，即可用超声乳化又可用非超声乳化，软性折叠人工晶状体及硬性人工晶状体均可以使用，便于处理手术突发情况。巩膜切口的缺点需作巩膜瓣，需巩膜止血，巩膜隧道长，操作不方便，通常在表面麻醉+球后或球周麻醉下手术。近年来随着医生手术技术的提高，在10～20min内即可完成手术，为表面麻醉下进行手术准备提供了基本的条件。目前表面麻醉已广泛用于白内障超声乳化手术，由于超声乳化设备昂贵，手术技巧复杂，学习周期长，难以普及。非超声乳化巩膜隧道切口只需廉价器械手术，操作简单，深受基层的喜爱[6]。针对国情，杨为中等[7]尝试表面麻醉，小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入术，取得成功。近年来我们也采用单纯表面麻醉下小切口非超声乳化白内障摘除植入术，效果十分理想。优点明显：避免了球后或球周麻醉存在的潜在危险;巩膜切口自闭性好，愈合快，散光小，术后视力恢复快;手法切取晶状体核，手术操作简单，不需特殊器械，经济而实用，适合没有超声乳化设备的医院开展。
3.3表面麻醉的效果
10g/L盐酸奥布卡因作用迅速，20s内开始起效，药物经结膜、角膜和巩膜迅速扩散，直接作用于其支配神经，稳定神经膜，阻断神经兴奋的产生与传导从而达到麻醉作用，可持续15～20min。对表面麻醉的适应性与个体差异高度相关[8]。本组平均手术时间为18s，多数在无痛状态下顺利完成，少数有痛感加滴表面麻醉药物后顺利完成手术。一般认为表面麻醉下20min内完成手术是安全有效的，如超过此时间加滴表面麻醉药也有效果。由于表面麻醉药有其局限性内眼的麻醉不充分，接触虹膜及睫状体时仍有不适和疼痛，所以操作必须轻巧。
3.4表面麻醉下小切口非超声乳化手术注意事项
术者的要求：手术技术熟练必须快速，轻巧，尽量在20min内完成手术，术中不要接触虹膜及睫状体。病例的选择：有听力障碍的患者，术前检查训练不合作的患者，瞳孔不能充分扩大的患者，复杂白内障估计手术时间长的患者，不宜单纯使用表面麻醉，需加用球后或球周麻醉。
【参考文献】
1吴振中，蒋幼芹.眼科手术学.北京：人民卫生出版社1994:4351
2高磊,陶志刚,王卿,等.老年性白内障术中的眼心反射.中华眼科杂志 1997;33(5)：334336
3何守志.超声乳化白内障手术学.第1版.北京：中国医药科技出版社 2000:94101
4 Single JA. Frown incision for minimizing induced astingmatism after small incision cataratc surgery with rigid optic intracaular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1991;11:677688
5 Steinert RF. Cataract Surgert: technique complication & management. London : Samdert 1995:125133
6袁佳琴.人工晶状体植入图谱.第1版.北京:人民卫生出版社 1998:89
7杨为中,邓奋刚,白濑皓.利多卡因眼内麻醉在白内障术中的应用效果.中国实用眼科杂志 1998;16(9)：556
8 Fraser SA, Siriwadena D, Jamieson H, et al. Indicators of palient suitability for topical anesthesia. J Calaract Refract Surg 1997;23(5):781783 上一页 [1] [2] |
