摘要：目的 探讨儿童多发性硬化的临床特点与眼部表现。

　　方法 对1990-2010年来我院神经内科，眼科，儿科就诊的确诊为MS且小于16岁的18例患儿进行回顾性分析，分析内容包括性别，发病年龄，病程特点，脑脊液检查和视功能障碍的表现。

　　结果 发病的平均年龄为9.02±3.02岁，女性较多(72.2%)，首发症状为视功能障碍者11例(61.1%)，病程中出现视功能障碍者16例(88.9%)，12例行VEP检查者异常11例(91.7%)，15例行头颅MRI检查异常者14例(93.3%)。北京301医院眼科魏世辉

　　结论：儿童MS女性多发，以视功能障碍作为主要的首发症状和常见症状。VEP检查对于亚临床的视神经受累的有较高的敏感性。

　　关键词：儿童 多发性硬化 视功能障碍 VEP

　　Clinical characteristics and visual involvement of pediatric multiple sclerosis

　　Abstract

　　Objective To explore the clinical characteristics and visual involvement of children with multiple sclerosis.

　　Methods A retrospective analysis was performed on 18 patients with onset of the disease before the age of 16 years from 1990 to 2010. The degree of sex,the mean age at presentation,characteristics of disease course,CSF analysis and visual dysfunctions was reviewed.

　　Results The mean age of onset was 9.02±3.02 years old.The female patients accounted for 72.2% among 18 cases.There were 11 cases with visual dysfunctions as onset symptom(61.1%).Symptoms included visual dysfunctions in 16 cases(88.8%),abnormal VEP in 11 cases(91.7%).15 patients had brain MRI scan and 14 of them had abnormal presentations(93.3%).

　　Conclusion There is female predilection in pediatric MS,with visual dysfunctions as the onset symptom and the most common symptom.VEP is generally considered to be sensitive in detection of subclinical optic nerve involvement.

　　Key words: children;multiple sclerosis;visual dysfunction;VEP

　　多发性硬化是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病。发生率随纬度的增加而增加，黑人和亚洲人的发病率低于白人[1]。儿童多发性硬化一直以来都不太受关注，它的发病率远低于成人，估计16岁以下的儿童患病率在2.7-5%。年龄≤10岁的患儿发病率在0.2-0.7%[2]。多发性硬化可导致脑和脊髓受累，而以视神经受累作为首发症状的患儿不在少数。现对1990-2010年来我院就诊的MS患儿进行分析，从而提高对本病的认识。对怀疑为MS的患儿行脑脊液检查、MRI、VEP和仔细询问病史对于MS的诊断有很大的帮助。

　　1 临床资料

　　1.1 入组标准 搜集1990-2010年住院诊断为MS的患儿，符合以下标准者入组：① 中枢神经系统白质内存在1个以上病灶损害的症状和客观体征;② 缓解与复发交替的病程，缓解期在1个月以上;③ CT、MR等辅助检查提示有多发性病灶;④排除引起上述神经系统损害的其它各种疾病。

　　1.2 一般资料 18例儿童MS患者，其中男5例(27.8%)，女13例(72.2%)，发病年龄4-15岁，平均9.02±3.02岁，起病年龄<10岁的患儿10例，其中男1例。≥10岁的患儿8例，其中男4例;所有患儿均有复发，复发1-3次不等，间隔时间介于3个月-5年不等，平均为15.22±14.63个月。发病前，有感冒、发热、腹泻的病例6例，腮腺炎疫苗接种史1例。首次发病，所有病例激素治疗均有效，完全缓解型的10例，缓解不完全的8例。对所有入组患儿的临床资料及脑MRI结果进行分析。

　　2 结果

　　2.1 临床表现 ①首发症状：以肢体无力为首发症状者8例(44.4%)，其中仅下肢无力者5例(27.8%);出现视功能障碍者11例(61.1%)，其中累及单眼者4例，双眼者7例;感觉异常者3例(16.7%);头痛者2例;意识不清，幻觉，抽搐癫痫者4例;共济失调者3例;排尿困难者1例。②病程中所有出现的症状：A 出现视功能障碍者共16例(88.9%)，其中视力下降者9例，视神经炎1例，复视3例，水平眼震者3例，视野异常者1例。肢体障碍者17例(94.4%)。其中肢体无力者13例(72.2%)，排尿排便障碍3例，共济失调3例，头痛2例，头晕1例，抽搐3例，癫痫2例，意识水平下降4例，听力下降者1例。感觉异常6例(33.3%)。出现认知功能改变的4例(22.2%)，其中包括智力下降，性格改变。③脑脊液检查：10例患儿行脑脊液检查，颅压均在正常范围，寡克隆抗体(OB)阳性者5例，OB阴性者脑脊液IgG合成量增加者2例。

　　图1 患者，女，12岁，6岁发病。A 冠状位MRI B 水平位MRI示双侧脑室旁白质斑片状脱髓鞘病变，符合多发性硬化的表现。

　　2.2 眼科表现 ①首发症状即有视功能障碍者10例，复发时出现视功能障碍者6例，第一次复发首次出现视力下降者4例，第二次复发首次出现视力下降者1例，但此例第一次复发时虽视力未下降，但VEP有异常。另有1例始终没有视功能障碍，但VEP异常。②16例有视功能异常的患者中，12例行VEP检查，1例正常，其余单眼P100潜伏期延长者2例，双眼P100潜伏期延长者9例。③双眼视力下降≤0.1者2例，单眼视力下降≤0.1者5例。出现视神经萎缩者2例。

　　2.3 MRI 共15例患儿行头颅MRI检查，正常者1例，14例异常(93.3%)(图1)，其中大脑半球受累者12例，小脑受累5例，脑干受累7例，脑室周围受累5例，视神经受累者1例。9例患儿行脊髓MRI检查，3例异常(33.3%)，且均为颈髓异常，胸髓未受累。

　　2.4 治疗 所有患儿均用激素治疗，均有缓解，缓解不完全者8例，其中年龄≥10岁者5例，占所有10岁及以上患儿的62.5%，年龄<10岁者3例，占所有10岁以下患儿的30%。复发患儿再次用激素治疗和免疫球蛋白治疗均有效。4例患儿复发后在我院行环磷酰胺化疗，化疗过程中复发者2例，余2例均未复发。

　　3 讨论

　　多发性硬化(MS)是一种慢性获得性中枢神经系统脱髓鞘疾病。与成人相似，儿童多发性硬化也是女性相对更易发病。性别比例与年龄不同而不同。年龄<6岁发病的儿童，男女比例1:0.8，6岁至10岁之间发病的男女比例为1:1.6，大于10岁则为1:2[3]，患儿发病平均年龄为12.73±0.25岁[4]。本组患儿女性发病率较高(72.2%)，与文献中报道的相似，但平均发病年龄为9.02±3.02岁，比文献中报道的年龄低。其中年龄<10岁的患儿，女性与男性比例为9:1;年龄≥10岁的患儿，女性与男性比例为1:1，这点也与西方不同，而Joon Seo Hwang等人报道的10例韩国多发性硬化儿童其发病年龄与性别并无联系，而且发病年龄也相对较小[5]。差别的原因可能是本组患儿例数太少或东西方人种发病有一定的差异所致。本组患儿首发症状中肢体无力8例(44.4%)，视功能障碍者11例(61.1%),表明视功能障碍和肢体无力是儿童多发性硬化的常见首发症状，与近期文献报道一致[6]。本组病程中患儿视力下降者9例(50%)，肢体无力者13例(72.2%)。表明视力下降和肢体无力是儿童MS常见的表现。

　　MS根据疾病发展从轻到重可分为复发-缓解型(relapsing—remitting，RR)MS，首次发作-进行型(primary—progressive，PP)MS和再次发作-进行型(secondary-progressive，SP)MS。在西方国家，80%的儿童MS属于RRMS，在发病后的10年内约有50%的患者发展为SPMS[4]。在本例中，RRPS的有10例，占，而进展型的8例。

　　儿童MS的复发与多种因素有关，这些因素包括1、有视神经炎病史，2、MS家族史，3、寡克隆蛋白阳性，4、IgG合成量增加，5、没有先前的感染，6、没有脑病，7、没有假性脑膜炎或发热，8、MRI提示MS[2]。有研究表明患有MS的儿童中，有6-20%有阳性家族史[2]。脑脊液中寡克隆蛋白的检查是一项支持MS诊断的实验室检查。在西方，92%以上的MS病人是阳性的[7]，在亚洲，寡克隆蛋白阳性率相对低，对诊断的意义不是很大[8]。另外，过去一直认为视神经脊髓炎和多发性硬化的重要鉴别点在于NMO的抗AQP4抗体阳性，而多发性硬化不具有这种特异性抗体，其次，NMO的脑部MRI几乎正常,而MS患者脑部MRI有较典型的脑白质脱髓鞘的病灶。可目前认为，抗AQP4抗体并不只存在于NMO，MS[9]、SLE[10]、干燥综合征[11]均可出现这种抗体的阳性。本组患儿有一例为AQP4抗体阳性，滴度为1:1000，但仍符合MS的诊断。虽然大多NMO患者脑部MRI是正常的，但有脑部病灶也不能排除NMO的诊断，但与MS不同的是，NMO的脑部病灶多发生在下丘脑，脑干或者脑室周围，这些是AQP4含量较高的地方[12]。

　　本组患儿中10例行脑脊液检查，其中OB阳性或IgG合成量增加者7例(70%)。15例行MRI检查，14例异常(93.3%)。其中大脑半球累及率较高，脊髓MRI显示儿童颈髓受累率明显高于胸髓累及率。发病前没有发热、感染和疫苗接种史者11例(61.1%)。18例患儿中，只有1例有视神经炎病史，但12例行VEP的患儿异常者11例(91.7%)，其中2例患儿没有视功能障碍时，VEP已有异常，可能与患儿年龄小，表达能力差，从而没有发现视神经炎有关，所以常规对怀疑MS的患儿行VEP检查，提高对视神经受累的检出率。VEP提供了亚临床病灶的诊断依据，这对发现临床MS 视神经损害有重要意义。由此，对怀疑为MS的患儿行脑脊液检查、MRI、VEP和仔细询问病史对于MS的诊断有很大的帮助。

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