作者：陈德照

　　来源：中华眼科杂志2011年第47卷第11期

　　从20世纪50年代以来，我国台湾的眼科医师在白内障和屈光手术方面做了大量工作，取得了重大进展，跟上了国际白内障和屈光手术的发展步伐。回顾这一发展过程，可以从一个角度来了解我国台湾的眼科学发展状况，这对于全面了解中华眼科发展的历史，进一步推动中华眼科的发展是很有意义的。现在就笔者经历的我国台湾的白内障和屈光手术的历史事件做一回顾。

　　一、 白内障手术的发展

　　1. 20世纪50年代：1954年，美国宾夕法尼亚州大学的Harold Scheie教授开始施行软性白内障吸除术。1956年，我国台湾大学眼科杨燕飞教授到该大学访问，学习了这种手术方法。回到台湾后，他开始采用这一方法治疗儿童软性白内障。

　　20世纪50年代末期，我国台湾的白内障手术已经采用眼轮匝肌麻醉和球后阻滞麻醉。所用的术式为白内障囊外摘除术。手术步骤为(1)角膜缘或巩膜线状切开进入前房;(2)应用有齿颞夹施行晶状体前囊膜切开(图1);(3)应用压迫器从囊袋内逐出晶状体(图2);(4)虹膜切除;(5)用丝线或羊肠线缝合角巩膜伤口。

　　2. 20世纪60年代：20世纪60年代早期，白内障手术的麻醉：继续采用眼轮匝肌麻醉(Van Lint法)和应用2%利多卡因及透明质酸酶进行球后麻醉。采用的术式主要为白内障囊内摘除术。一般的手术步骤为：(1)应用Parker刀或Graefe刀做角膜缘或角巩膜缘切开。(2) McLean预置缝线。(3)晶状体悬韧带的离断：应用有齿镊夹住前囊膜转动晶状体，机械性地离断晶状体悬韧带(图3)。在1957年，J.Barraquer应用α-糜蛋白酶进行晶状体悬韧带的离断(图4)。我国台湾大学眼科的郭芳慕医师于1961年开展了这项工作。(4)摘除晶状体：当时采用了多种方法来娩出晶状体，反映了当时台湾眼科医师对白内障摘除术的不断探索：①应用晶状体匙、晶状体圈、斜视钩等器械向眼球施加压力，来逐出晶状体;②利用Arruga晶状体囊膜镊(图5)牵拉晶状体，将其滑出，或者以翻跟斗方式将晶状体摘除(图6);③应用Bell晶状体吸杯将晶状体前囊膜吸住后牵拉，将其摘除;④利用冷冻头凝住晶状体前部之后进行牵拉，将其摘除;(5)缩小瞳孔;(6)行虹膜周边切除术;(7)以6.0丝线或羊肠线间断缝合角巩膜伤口;(8)术后处理：住院1周，卧床休息，遮盖术眼。

　　图1行白内障囊外摘除术时采用的晶状体前囊膜切开方法示意图 图2行白内障囊外摘除术时翻转晶状体后应用压迫器逐出晶状体示意图

　　图3行白内障囊内摘除术示意，可见术中转动晶状体，撕断晶状体悬韧带

　　图4行白内障囊内摘除术时采用后房内注射α-糜蛋白酶进行晶状体悬韧带离断的示意图

　　图5 Arruga晶状体囊膜镊外观图

　　图6 以翻跟斗方式将晶状体摘除示意图

　　图7 费托拉夫(Fyodoro的“Sputnik”虹膜夹型人工晶状体示意图图8A Worst Medallion虹膜夹型人工晶状体正面观

　　图8B Worst Medallion虹膜夹型人工晶状体侧面观

　　图9 白内障囊内摘除联合Worst Medallion虹膜夹型人工晶状体植入术后的眼部情况

　　3. 20世纪70年代：20世纪70年代早期，我国台湾的白内障手术有了明显的进展，主要表现是开始应用手术显微镜来施行白内障手术，以及开始植人工晶状体。麻醉方法继续采用眼轮匝肌麻醉和应用2%利多卡因及透明质酸酶进行球后阻滞麻醉。白内障术式仍然以白内障囊内摘除术为主。手术步骤为：(1)在手术显微镜下进行手术。(2)应用α-糜蛋白酶进行晶状体悬韧带的离断。(3)应用冷冻头摘除白内障。(4)缩小瞳孔。(5)植入人工晶状体：应用的人工晶状体有前房型人工晶状体Choyce Mark Ⅷ，虹膜夹型人工晶状体Sputnik(俄罗斯，1972年，图7)。1972年笔者介绍了纽约医学院眼科主任Miles Calin教授到我国台湾，在台湾大学眼科、林逎惠眼科诊所及陈五福眼科诊所植入了Sputnik虹膜夹型人工晶状体。这是我国台湾最早植入的人工晶状体。(6)用9.0~10.0的尼龙线间断缝合角巩膜伤口。(7)术后处理：术后留院观察3d或者不住院。

　　在20世纪70年代末期，我国台湾长庚医院眼科已经在手术显微镜下施行白内障囊内摘除术，其手术情况如下：(1)麻醉：采用Van Lint法、O'Brien法、Atkinson法和Nadbath法进行眼轮匝肌麻醉，以2%利多卡因和透明质酸酶进行球后阻滞麻醉。(2)做8~9 mm长的角巩膜缘或角膜缘切口，进入前房。(3)应用美国Alcon公司生产的α-糜蛋白酶(商品名为Zolyse)进行晶状体悬韧带的离断。(4)冷凝摘除晶状体。(5)缩小瞳孔。(6)1978年由笔者在我国台湾首次在空气泡下植入Worst Medallion虹膜夹型人工晶状体(图8，9)，并进行推广。(7)应用乳酸林格液进行前房内灌洗。(8)应用9.0~10.0尼龙线或7-0聚乙交酯纤维(Dexon)缝线来缝合角巩膜伤口。(9)无需住院治疗。

　　4. 20世纪80年代：20世纪80年代早期，我国台湾长庚医院眼科开始施行白内障囊外摘除的显微手术，其步骤为：(1)应用Van Lint法、O'Brien法、Atkinson法和Nadbath法等进行眼轮匝肌麻醉。应用4%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合(使利多卡因浓度为2%)，并加透明质酸酶呈混合液后进行球后、球周或筋膜囊下麻醉。(2)做8~9 mm长的角巩膜缘或角膜缘切口，进入前房。(3)应用黏弹剂Healon来辅助手术。(4)应用开罐式、圣诞树式或连续环行撕囊进行晶状体前囊膜切开术(图10)。(5)进行水分离(图11)。(6)娩出晶状体核(图12)。(7)采用Mclntyre针管应用平衡盐水进行前房内灌洗和抽吸。(8)植入人工晶状体：应用黏弹剂将后房型人工晶状体植入晶状体囊袋内，开始应用软性硅凝胶人工晶状体。(9)应用9.0~10.0尼龙线或7-0 Dexon线以间断或连续的方式缝合角巩膜伤口。(10)无需住院治疗。

　　图10白内障囊外摘除术中晶状体前囊膜切开方法示意图A示开罐法;B示圣诞树法;C示连续环行撕囊法

　　在白内障手术中应用黏弹剂是一个进步。1980年南非的Dr.Robert Stegmann评估了Healon对眼部的作用，证实了它对角膜内皮细胞的保护作用。1981年笔者在我国台湾长庚医院眼科讲述了Healon的用途。同年笔者开始在人工晶状体植入时应用Healon(图13)。

　　采用超声乳化白内障吸除术和植入软性人工晶状体是白内障手术的一个重要进展。在台湾开展这项工作有一个学习准备的过程。1973年，笔者在美国纽约的Albany医学中心学习在兔眼上行超声乳化白内障吸除术。1983年笔者开始植入软性人工晶状体。从1984年4月至1985年8月，为199名(205只眼)白内障患者植入了硅凝胶人工晶状体。1987年，在台湾开始施行手术显微镜下超声乳化白内障摘除术及软性人工晶状体植入术，手术步骤为：(1)麻醉：应用Van Lint法、O'Brien法、Atkins法和Nadbath法等进行眼轮匝肌麻醉。应用4%利多卡因和0.75%布比卡因及透明质酸酶进行球后、球周或筋膜囊下麻醉。(2)做自闭式巩膜隧道切口或角膜缘切口，开始时为约3.5 mm，以后用3.25mm或2.8 mmm的小切口。(3)采用连续环形撕囊法做晶状体前囊膜切开术。(4)进行晶状体水分离和水分层。(5)应用Storz、Nidek及Alcon等厂家提供的超声乳化仪进行晶状体摘除术。(6)植入软性人工晶状体。(7)应用10-0尼龙线缝合角膜缘伤口。(8)无需住院治疗。在当时，施行超声乳化白内障吸除术引起了极大的争论。我国台湾民生报报道了笔者开展小切口超声乳化白内障吸除术，同时也刊登了另一家医学中心的医师反对开展这项手术的文章。当时的手术仪器设备简陋，手术效果不明显，也是引起争论的一个原因。经过数年的努力，各种手术仪器设备有了改进，一些医师也陆续试行这种小切口的手术。

　　图11 白内障囊外摘除术中水分离方法示意图

　　图12白内障囊外摘除术中娩出晶状体核示意图

　　图13人工晶状体植入术中前房内注入Healon的示意图

　　5. 20世纪90年代：20世纪90年代早期，在我国台北德照眼科诊所继续采用与20世纪80年代末相似的术式开展超声乳化白内障吸除术。所用的超声乳化器为美国Alcon公司的Univ.Ⅱ。邀请了加拿大的Howard V.Gimbel医师来台湾进行超声乳化白内障吸除术的演讲，进一步推动了这项手术的开展，在手术中采用了Cimbe J的分而治之法来处理晶状体。在20世纪90年代末期，也开始应用Alcon公司的Legacy 20000型超声乳化器。应用超声劈核法及劈裂和拦截劈裂法来处理晶状体。

　　从20世纪90年代以来，又继续邀请一些国外的专家前来进行白内障超声乳化白内障吸除术的演讲。美国Tulane大学Stephen F.Brint医师、日本的Nagahara医师先后介绍了超声乳化白内障吸除术的进展。正是在这一时期，我国台湾的超化乳化手术才进入蓬勃发展的时期。

　　6. 21世纪：21世纪早期，德照眼科中心已经考虑施行屈光性白内障手术，并开始应用2%利多卡因进行表面麻醉。施行透明或近透明角膜的隧道切口手术，所用的超声乳化器为美国Alcon公司的Infiniti、德国Storz公司的Premiere、美国博士伦公司的Millenium和美国AMO公司的WhiteStar。采用水平或垂直的超声劈核法，以及劈裂和拦截劈裂法、预劈核技术来处理晶状体。所植入的人工晶状体己应用Customerizing、非球面(Tecnics)人工晶状体和OptiEdge人工

　　晶状体。

　　近年来，白内障摘除手术的麻醉常规地采用表面麻醉。开始应用矫正散光的人工晶状体，和多焦点人工晶状体，如ReStor、ReZoom等。开展了透明角膜屈光性人工晶状体手术，并使用Bioptic法，即术前先做角膜瓣，术后应用钻石刀进行角膜切割术或准分子激光来矫正残余的屈光不正。

　　2000年以后，是我国台湾的超声乳化白内障吸除术全面发展的阶段。2000年初期，日本的赤星医师来台演讲预劈核法，推动了我国台湾的超声乳化白内障吸除术的进步。在2000年初期，全台湾共有超声乳化仪230台，以Alcon的UniversalⅡ为主。到2010年的10年间，在我国台湾销售的超声乳化仪有Alcon的Legacy 90台，Infiniti 220台。美国AMO的Sovereign 21台，Signaure 39台，Compact 94台。另有少数不同品牌的超声乳化仪。这么多超声乳化仪的数量也反映了这一时期台湾的超声乳化白内障吸除术的迅速发展。在这一时期，台湾使用的人工晶状体主要有两种：(1)球面的人工晶状体，由健康保险全额支付;(2)非球面人工晶状体，需患者自付当地货币3万元(约合人民币7500元)。此外还有少数多焦点人工晶状体和矫正散光的人工晶状体，需患者自付当地货币5万元(约合人民币12 500元)。所用的人工晶状体为进口的，主要是美国Alcon公司产品，其他为美国AMO公司产品。

　　二、屈光手术的发展

　　我国台湾的屈光手术开始于20世纪80年代。1980年12月30日在我国台湾长庚医院眼科笔者对3例近视眼患者施行放射状角膜切开手术获得了成功。术后1个月，第1例患者的屈光度从- 12. 00 D下降为-5. 00 D。第2例的屈光度从-4. 50 D变成为正视，裸眼视力为1. 0。第3例的屈光度从-9.00 D下降为-5.00 D。放射状角膜切开术的施行引起了眼科界和社会的广泛关注，并就是否开展这项手术进行了激烈的争论。应新闻媒体的要求，笔者及其他几位我国台湾眼科界著名专家学者参加了讨论会，各报社皆派记者到场采访。对于是否施行放射状角膜切开术来治疗近视眼，意见不一。有的医师强调有必要在台湾开展这项手术。有的医师反对在台湾推广这项手术，建议在眼科学会的会议上对此进行进一步讨论。有的医师主张，如果有好的技术、有力的支持机构，并对患者有详细的追踪计划，则可以小规模地、谨慎地开展这项手术，这对医学的发展是有帮助的。在这一时期，该手术主要由德照眼科中心施行。几年后，大的医学中心仍然很少施行该项手术，但是基层的眼科医师施行该项手术反而较多。该项手术的缺点是屈光度矫正不足，多数患者术后有远视化趋向。后来随着准分子激光角膜屈光手术的出现，就不再采用放射状角膜切开手术。

　　随着国际屈光手术的发展，台湾眼科界也在进行不断地探索。德照眼科中心于1995年5月13日邀请J.CharlesCasebeer医师进行自动板层角膜成形术的手术示范，于1995年11月邀请墨西哥的G.Avalos医师进行微小板层角膜成形术的示范。

　　准分子激光屈光手术是屈光手术的重大进展。1996年台湾正式引进准分子激光器，但属于管制仪器，只有区域以上的教学医院才能购买。1999年台湾的眼科医学会成立角膜屈光手术小组，与医疗管理部门进行沟通，要求对准分子激光器放宽管制。当年7月19日管理部门发出公告，准分子激光器自即日起不属于昂贵或具危险性的医疗仪器项目，眼科诊所可以购买。从此，我国台湾的准分子激光器迅速增加，当年由20多台增加为30台左右。2000年准分子激光手术在台湾蓬勃发展，准分子激光器剧增至80多台;2003年增加为150台左右，并引进飞点小光斑和波阵面像差引导的技术。施行准分子激光原位角膜磨镶术的眼科医师已达300人以上。至2004年4月，在台湾使用的准分激光器共有154台，其中VISX-Star( S2，S3，S4) 82台，Nidek-EC-5000型21台，WaveLight-Allegretto型4台，Summit-Apex型8台，Alcon-LADARVision 4000型9台，Schwind型18台，Technolas-217A，2172型12台。在过去的3~4年间，由于经济萧条，患者明显减少，每年销售准分子激光器只有数台，目前仅有Intralase及Da-Vinch等激光器约10台。

　　2002年12月，我国台湾的眼科医学会设立《激光屈光手术委员会》。2004年，眼科医学会欲主导激光屈光手术医师及医院的认证事宜，以纠正有关激光屈光手术的不当广告宣传、促销等违反医学伦理的不良行为。但后来由于种种原因，没有实现认证事宜。

　　2005年12月17日，我国台湾白内障及屈光手术医学会成立，笔者为理事长。该会为非营利目的的社会团体。宗旨：(1)提升眼科白内障暨屈光手术的医疗水准。(2)推广、教育训练与研究。(3)促进白内障暨屈光手术领域的学术交流。(4)加强与政府及私人有关机构的联系与沟通。自从该会成立以来，在加强国际和海峡两岸的白内障和屈光手术的学术交流方面做了大量工作，取得了积极的成果。

　　三、结语

　　回顾60年来我国台湾的白内障和屈光手术发展的历程，我深切地感受到不断学习、不断进步的重要性。只有瞄准国际上先进的技术和设备，不断地改进我们的手术理念和手术技巧，才能更好地为广大病患服务，才能取得更为满意的手术效果。海峡两岸的眼科医师都是有理想、有智慧、有才能的人。我深信，经过不断的努力，我们一定会在白内障和屈光手术领域取得更多的突破性进展，为世界的眼科学发展做出我们的贡献。