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眼眶内异物至严重颅内感染,受伤眼无明显功能障碍

http://www.cnophol.com 2012-4-22 9:32:39 中华眼科在线

  【病史特点】

  患者林某,男,53岁,因左眼上睑内侧皮肤反复溃烂并流脓半年而入院。患者诉半年前用切割机切割钢管时感觉有异物溅入左眼,感左眼轻微疼痛,未在意,但半个月后左眼上睑内侧皮肤开始出现一黄豆大溃烂灶,并有白色脓样液体流出,无眼红、眼痛及视力下降,未往医院诊治。半年来左眼上睑皮肤溃烂时好时坏,反复有脓液流出,遂就诊我院。我院眼科B超未见左眼异常,左眼眶X线正侧位片未见眼睑及眶内异物存留。门诊怀疑“眼睑基底细胞癌”于2008-10-25收入眼科。入院眼科查体:左眼视力0.8,左眼上眼睑内侧皮肤呈紫红色,轻度肿胀,有一直径约0.5cm溃烂口,伤口处有白色脓液溢出,眼睑无闭合不全,无倒睫;泪小点位置正常,按压泪囊无脓性分泌物溢出,泪囊区无红肿及压痛;眼球未见明显异常。

  入院后查阅患者既往病史,发现患者于3年前曾2次入住我院脑外科。2005-2-10日,患者与人斗欧时被人击伤头部,当即人事不清,数分钟醒后感头昏、头痛、恶心、呕吐,左额部一伤口出血,被人发现后急诊送入我院急诊科,行创面清创缝合等处理。头颅CT检查示无异常,遂拟“轻型闭合性颅脑伤”收入我院脑外科。当时入科查体:神志清楚,左额部两处皮肤挫裂伤(已缝合),左眶周青紫、肿胀,双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反应均灵敏,双眼球无外突或内陷。头部CT示:无异常。

  入院初步诊断:

  1 、轻型闭合性颅脑伤。

  2、左眶周软组织挫伤。入院后第5天出现头痛、头昏、高热,血常规示:WBC:17.9x0109/L,N:90%;复查头颅CT结果无异常。查体颈抵抗明显。怀疑颅内感染,脑脊液生化:葡萄糖1.0mmol/L;氯化物119.7mmol/L;脑脊液常规:白细胞3500x106/L;粒细胞30%;潘氏试验阳性。支持颅内感染诊断,经予氯霉素及头孢他啶抗感染及甘露醇降颅内压等治疗,多次脑脊液检查示白细胞逐渐减少,体温逐渐恢复正常,头痛、头昏基本缓解而出院。

  出院后患者仍时有头痛及头昏,间断性高热伴呕吐,遂于2005-3-18再次入住脑外科。入科后血常规示:WBC:12.15x109/L;N:84.2%。复查头颅CT示:双额叶大片低密度病灶,脑室受压。考虑双额叶脑脓肿可能性。予脱水及抗菌素抗感染治疗。多次脑脊液化验均支持严重颅内感染。行头颅CT增强扫描示:双额叶各见一低密度病灶,增强后周边环状强化,考虑额叶脑脓肿。遂行立体定向脑脓肿穿刺抽吸术,术中引出脓液共8ml。术后患者不适逐渐消失。出院3年来病情稳定,头痛、头痛及发热症状未再发生。

  此次入住眼科后,考虑眼眶内有非磁性异物可能,经劝说(患者做了N次CT,不想再做了),行左眼眶CT平扫示:左眼内眦部及双侧筛窦区可见条状高密度影,大小约3.6cmX0.7cm,CT值138HU,边界清;左眼内眦部软组织稍肿胀,右侧筛窦、额窦窦腔密度增高、粘膜增厚(如图1)。初步诊断:左眼眶壁内异物。行左眼眶内异物取出术,术中按压溃疡区皮下感觉有毛刺状物,经扩大溃疡切口,见一尾部带毛刺的柱状物向内上方伸入左眼内上眶壁内,柱状物直径约0.5cm,类似竹制品,以血管嵌顺着异物方向用力缓慢拔出,发现异物实为一筷子断端,长约4cm,直径约0.5cm(图2),以1/1000庆大霉素生理盐水冲洗伤口后,放置引流管,缝合皮肤伤口。5天后拆线,溃疡痊愈,无眼部及头部不适。术后追问病史,患者始忆起3年前与人争斗时,对方手里拿有筷子,自己受伤昏倒后已记不清当时受伤情景。

  分析讨论:

  08年3月,CCTV-10曾在其专题节目《走近科学》中讲述过类似的病例:一位7岁重庆小孩眼睑不明原因肿胀20多天,视力无下降,县医院眼眶拍片检查未见异常,抗炎治疗无效,进重庆市某大型医院CT检查竟然发现眼眶内有2截长达4cm左右的柱状物,手术取出后证实为筷子断端。术后患者母亲回忆,患儿眼睛红肿前1周吃饭时曾打过孩子,打过孩子后发现自己手中2根筷子均断了一截,在地上没找到断端,也没见到小孩脸上有伤口,所以就没在意。

  眼部进入异物一般均能被患者知晓而就医,特别是大型异物。但大型异物进入眼部而患者不自知,里面包含了很多偶然性因素,剥离这些看似偶然的因素,也有许多值得我们深思的地方。首先,眼部皮肤及结膜均较为松弛,异物高速射入,伤口不大,进入口极易隐藏于皮肤或结膜皱折内而难被发现;假如伤后患者恰巧处于神志不清状态,或患者为儿童,则不能为医生提供查找异物的必要线索,易致眼部异物漏诊;其次,如果眼外伤合并身体其它部位损伤,患者或医生往往会被分散注意力而不能注意到眼部的细小伤口,从而导致眼部异物漏诊。因此遇外伤特别是复合伤患者,首诊医生询问病史应尽可能详细,如果病情紧急,因抢救需要未及详细询问,事后也应再次耐心细致询问受伤时情况。对于眼部皮肤及结膜的各种伤口,均需考虑有异物进入的可能,应详加检查,并结合受伤史及可能的异物性质,选择B超、X线摄片或CT等检查进一步排除。

  

(来源:丁香园) (责编:xhhdm)

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