中国的医疗改革一方面将公立医院推向市场，一方面用政策减少医院的医药收入，尽管受惠于民，但公立医院却再次陷入公益性和盈利性的困境中

　　5月28日，当月的最后一个周一，在长沙人民路上中南大学湘雅二医院(以下简称“湘雅二院”)，创下了单日门诊的纪录——1.1万人次。

　　领导如此规模的医院并不轻松，医院党委书记周智广已在这家卫生部直属的大型三级甲等医院工作了29年。在他面前，一年数百万的患者来来往往，在他背后，投资5亿的新外科楼正在施工。

　　作为直属医院，上级对他们加盖新楼的补助只有2000万，剩下的都需要医院解决。一边是国家政策，一边是熙熙攘攘的患者。一边在取消以药养医，一边在市场里摸爬滚打……

　　周智广有些不知所措。

　　以药养医的出现，很大程度上源于药厂与医院之间的利益链条。图/新华

　　“曾经我们从不谈钱”

　　“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。”这是《希波克拉底誓言》，也一度是医者入行的誓言。

　　但现在从医，已经不用宣誓。不过周智广还记得，这是医学界的经典，这一经典，早于新中国医疗发展2000余年。

　　1956年，中国社会主义改造高潮后，中国城镇的私立诊所、社会和教会医院几乎绝迹，卫生成了战线，医务人员全都成了“白衣战士”。

　　这样的说法影响了周智广和医院党委副书记杨一峰，1983年前后，两人陆续从湖南医学院研究生毕业，进入临床，当时做医生是崇高的职业，不像现在充满争议。

　　1981年，国务院作出的《关于加强医药管理的决定》(以下简称《决定》)中明确提出“医药产品只能按需生产，按需供应。二类产品，由国家医药管理局统一平衡，按计划生产，按计划收购，按计划调拨，生产企业不准自销。”

　　这个规定对于刚走出校门的周、杨二人来说，并没有直接关系。当年，读研究生的他们每个月还能拿到50元的生活补助。当时，医院对基础医疗的扶持力度还很大，经常大批地下到农村去。“我们当时只有一个信仰，就是救死扶伤。”周智广说。

　　但这个《决定》已经隔断了药厂与医院之间的直接关系，伴随着中间商的出现，游走在以药养医之间的角色雏形初现。

　　1986年，周、杨已是医院的骨干。这时候，首轮医改早已正式启动。医改并没有对公立医院的体制进行改变，仅仅是要求改革管理机制、引进市场因素，开放搞活，分配上打破大锅饭，实行绩效挂钩。而当时大部分的职业医生，都是刚从文革中走出来，“说要引进市场因素，开放搞活，对于我们医生来讲，实际上影响并不大，因为我们根本不谈钱这个事，觉得那是资产阶级的东西。”

　　当时，湘雅二院的规模并不大，各种医疗设备也很紧缺，医生临床主要就是靠听诊器，“医生的临床基本功扎实，靠听诊器和临床诊断，就能判断病因。没有那么多检查设备，用药也是几十种常规药物，所以当时医药企业发展也因此受到制约。”杨一峰说，尽管当时死亡率很高，可医患关系并不紧张。

　　这种单纯的时光并没有停留多久，随着中国医药行业的“开放搞活”，医生对于钱的态度也开始逐渐改变。

　　谁养医院

　　几月前，卫生部部长陈竺、副部长张茅共同在《求是》杂志上发表《取消“以药养医”机制，深化公立医院改革》署名文章。其中谈到自1954年开始，中国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策，改革开放以后，公立医疗机构对药品加成的依赖逐步增强。

　　这一点杨一峰并不否认。尽管湘雅二院在上世纪80年代迅速发展，但直到2000年后才算进入快车道，2010年前后，湘雅医院的药品收入在全年的流水收入里已占到了四成，而2011年，湘雅二院全年流水已经超过了20亿。“但扣除开支，我们还亏很多。”杨一峰解释说。

　　尽管湘雅二院直属卫生部，但卫生部和湖南省对其的财政补贴并不高。“比如我们正在新建的外科大楼，总投资是5个亿，卫生部只给我们拨款了2000万。”杨一峰举例说。

　　在杨一峰看来，公众只看到巨额流水，很少思考这20亿的构成与流向。实际上，医院的医护人员，并没有因此而获得高收入。“在全国的范围来看，医疗利润也只有10%到15%，若再扩大规模，医院通常都会发生赤字。”

　　这种说法得到了苏金巧的认同。她是某跨国医药公司的高级医药代表，游走于华南各大医院之间。她告诉《中国新闻周刊》，大多高校直属的医院，每年还需要给高校上缴一笔费用，以广州某大学附属医院为例，从2002年开始上缴费，直接导致2003年医生的收入直线下降，“现在该大学下属的几家医院，每年向其上缴的款项超过6亿元。”苏金巧说。

　　这种情况下，又如何取消以药养医呢?周智广建议，要建立配套补偿政策，国家应该按照成本合理收费，把药价和消耗品控制在一定空间里，再把医疗服务收费提高到一个水平，医院才能保持合理的可持续发展。

　　2010年，湘雅二院曾发生过芦笋片事件。作为癌症辅助药物，芦笋片的出厂价只有15.5元，湘雅二医院当时的销售价格高达213元。为此，杨一峰专门去查进货价格，医院的进货价已经到了180元，加上15%的要价加成，正好是213元。“我们赚的是合理利润，毕竟我们要养那么多的医务人员和设备。所以取消以药养医，关键并不在我们医院，而是在中间的流通过程中的利益链，我们只是受害者。”杨一峰抱怨道，取消以药养医，谁又来养医院?

　　难平的天平

　　周智广升任湘雅二院的一把手，已有一年多。这位从医20多年的医务工作者时常也很忧虑。“一方面是我们要救死扶伤，另一方面我们也在算账。病人来了却交不起钱，他不交钱，我们确实应该积极救治，可医院不是慈善机构，巨大的开支医院无法背负，也没有任何补贴，所以我们的医院在公益性和盈利性方面很难平衡。”

　　目前，湘雅二院是湖南省门急诊量最大的一家综合医院，住院人数保持在3000人以上，与之相对的是，该院的在岗正式职工只有3337人，整个医院运转压力极大。对于取消以药养医，周智广有疑虑：“砍掉药价加成，医务人员就没了积极性，医院也就搞不下去了。”

　　实际上，取消以药养医就是取消300种基本药物的药价加成，但在往年打压基本药物价格的时候，导致一些基本药物的质量难以得到保障。

　　另一方面的问题是，农村使用零差价的基本药物，无法给病人开出更为合适的药品，因此乡镇医生的积极性大打折扣。“如果取消了加成，补偿又不到位、不合理，那结果可想而知。”周智广说。

　　苏金巧并不这样认为。在她眼中，以药养医实际上是因为医药收费不合理，“三百种基药，原本就不是医院收入的大头，取消这一类药品的药价加成，对医院的影响实在有限。”

　　作为医改试点的亮点单位，湘雅二院在2011年开设了医改亮点展示会。卫生部领导在展示会上告诉杨一峰，打个静脉注射，成本是27元，但现在国家规定只能收取5元钱。”杨一峰一直在想，亏损的那一部分钱从哪里来。“静脉注射只是个典型的例子，还有很多手术、护理等费用，实际定价和成本相比，亏损太多了。”

　　在杨一峰看来，以药养医、以药补医，实际上是在某种程度上对这种亏损的一个补偿。也就是说，如果已经有了不合理的收费，那就要用其他的资金来填补亏空。

　　在这种医院财政体系的矛盾中，周、杨两位医院领导都无法解释公立医院如何体现公益性。如今，湘湘雅二院正建新楼，几乎所有资金都来自患者，而国家仅有的一些拨款，也投在患者身上。“当自身的经济问题都无法解决的时候，我如何保证自己的公益性?”周智广反问道。

　　“我们当然要加强行业自律和专业服务性，可要是不吃不喝，我们最后也会累死。”周智广说。

　　不过，杨一峰也早已意识到以药养医的危害，行医者和医院使劲赚钱，利润高的药就拼命地用，这就会导致很多药品滥用。“抗生素本来应该用第一代的，现在就用第四代了，还有一些没有病理学的证据药，也开始在临床上进行推广。”杨一峰说，在这个过程中，腐败得以滋生。

　　在周智广看来，取消以药养医，就应该有相应的补偿政策，如果补偿不到位，那就容易出问题。而在调动医务人员积极性，硬件发展和解决百姓看病这几个问题中，政策就是天平。“一定要平衡这几方面的关系。但这似乎成了世界性的难题。”周智广说。