作者：胡晶晶,孙建宁 作者单位：东南大学附属中大医院 眼科，江苏 南京
【摘要】目的:探讨影响共同性斜视术后视功能恢复的时间因素，为有效地指导临床治疗提供一定的理论依据。方法：选择在一次斜视矫正术后获得眼球正位的67例共同性斜视患者作为研究对象，术前、术后分别用同视机行立体视功能检查。结果：67例共同性斜视患者术前均无立体视，术后3个月有29例获得立体视觉,功能治愈率43.28%,手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。利用卡方检验发现发病年龄、病程、接受手术时年龄与术后立体视觉的恢复密切相关。术后两周、1个月、3个月立体视比较差异无统计意义(P>0.05)。结论：斜视的发病年龄、病程、接受手术时年龄与术后立体视的恢复密切相关，而术后近期随访时间与术后立体视的恢复无关;早期矫正眼位有利于获得立体视觉,达到功能性治愈。
【关键词】 共同性斜视; 立体视觉; 手术
Recovery of stereoscopic vision after correction of concomitant strabismus
HU Jingjing, SUN Jianning(Department of Ophthalmology, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, China)
[Abstract] Objective: To discuss the relevant factors affecting the rebuilding of the stereoscopic vision in the concomitant strabismus patients post operation and to provide basis for clinical treatment. Methods: After founding databank chi square statistic test performed on 67 concomitant strabismus cases who had proper correction of eye position after one single strabismus surgery in our hospital. The visual function examination as performed with the synoptophore preand postoperation in 67 concomitant strabismus patients. Results： In 67 concomitant strabismus patients, 29 patients acquired stereopsis. The functional cure rate was 43.28%. The functional difference between preand postoperation was significant. The episode age, operative age, duration of disease were revealed as statistically significant factors by chi squares tatistic test. Conclusion： The factors of the episode age, operative age, duration of disease are significantly correlated with the recovery of stereoscopic vision after correction of concomitant strabismus, the followup time is not. The early correction of eye position will benefit the restoration of stereoscopic vision and the achievement of functional cure.
[Key words] concomitant strabismus; stereoscopic vision; operation
立体视觉是双眼视功能的最高形式。在立体视觉发育和成熟的时期,若患有共同性斜视,可导致双眼眼轴不平行,则一眼视觉被抑制或出现异常视网膜对应均可导致未发育或尚未发育完善的立体视觉丧失或停顿。斜视矫正手术的目的不仅仅为了美观,更重要的是将斜视矫正为正位视,使双眼视轴平行,建立正常的视网膜对应关系,以便获得双眼单视功能，重建立体视觉。我们研究了行一次斜视矫正手术获得眼球正位且资料完整的67例共同性斜视患者术后的立体视觉恢复情况,探讨其影响因素,以期科学有效地指导临床治疗。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2008年8月至2009年8月在中大医院眼科行斜视矫正术后获得眼球正位的共同性斜视患者共67例，术前均无立体视，其中男32例,女35例。发病年龄最小1个月,最大14岁，平均(3.31±3.42)岁。手术年龄最小4岁,最大18岁，平均(9.25±3.36)岁。病程最短6个月,最长14年，平均(5.94±3.79)年。术前常规散瞳验光，查立体视功能，术后两周、1个月、3个月时随访立体视功能恢复情况。
1.2 检查方法
(1) 术前采用角膜映光法、三棱镜加遮盖法检查33 cm和6 m时的斜视角,明确斜视性质和度数。(2) 手术前后应用英国CLEMENT CLARKE同视机进行三级视功能检查。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.5软件包进行统计学处理，计数资料用百分率表示，进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
67例患者术前同视机检查均无立体视视功能,术后3个月时29例(43.28%)获得立体视觉。手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.1 发病年龄与立体视觉
按发病年龄分为<6个月、～3岁、～5岁、～7岁、≥7岁组,术后3月时立体视觉恢复率分别为21.74%、33.33%、83.33%、87.50%、22.22%，差异有统计学意义(P<0.05)。表1 各年龄组术后3个月时立体视觉恢复情况
2.2 手术年龄与立体视觉
手术年龄≤9岁者40例术后3个月时22例(55.00%)获得立体视觉，>9岁者27例术后3个月时7例(25.93%)获得立体视觉，两者差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 病程与立体视觉
病程≤5年者32例术后3个月时17例(53.13%)获得立体视觉，>5年者35例术后3个月时12例(34.29%)获得立体视觉，两者差异有统计学意义(P<0.05)
2.4 术后随访时间与立体视觉
术后随访两周时21例获得立体视觉，恢复率为31.34%;1个月时27例获得立体视觉，恢复率为40.30%;3个月时29例获得立体视，恢复率为43.28%，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
立体视觉是人类生后获得的,建立在同时知觉和融合知觉基础上的人类双眼视觉的最高形式[1]。大量研究结果显示,在影响双眼视觉的诸多因素中,斜视是重要因素之一。这是因为眼轴的不平行,必将产生复视、视觉混淆,从而产生一只眼的黄斑抑制、视网膜异常对应等变化。斜视是现象,本质是双眼视觉破裂,立体视丧失[2]。因而，共同性斜视应被认为是一种疾病而不是简单的美容问题[3]，治疗斜视的最高原则就是消除引起双眼视觉紊乱的障碍，设法保存或恢复双眼单视功能。本资料67例共同性斜视患者经手术矫正后29例(43.28%)获得立体视,可见手术在纠正共同性斜视患者眼位的同时,能够有效地恢复部分患者的立体视功能。手术治疗对于斜视患者视功能的恢复起着非常重要的作用。
通常认为人的双眼视觉发育开始于出生后3～6个月，高峰在1～3岁，但关于双眼视觉成熟期的研究目前仍然具有争议。通过实验人们得到了人眼发育过程中的敏感期曲线,敏感期开始于4个月左右,在2岁达到高峰期,在4岁左右下降得比较明显,在9岁基本结束[4]。因此,斜视发生在关键期或关键期后,其预后大为不同[5]，由于双眼视细胞的发育受到严重影响,其程度之深,甚至在眼位矫正之后亦难以克服。本组资料发现按发病年龄分为<6个月、～3岁、～5岁、～7岁、≥7岁,术后3月时立体视觉恢复率分别为21.74%、33.33%、83.33%、87.50%、22.22%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。由于双眼视觉发育的高峰在1～3岁，故3岁前发病者视功能恢复率较低，≥7岁组视功能恢复率偏低的原因可能是还存在弱视等其它影响视功能发育的因素，此时斜视和弱视的治疗均已经错过视功能恢复的最好时机。甘晓玲等[5]报道,1岁前发病的患者预后极差,2岁以后发病约有半数立体视可获愈,发病在3岁以后立体视治愈率明显提高。
由于9岁前都是立体视发育的敏感期，该时期未发育完善的双眼视觉具有可塑性,及时去除不利因素,可使双眼视觉功能继续发育,建立较好的立体视觉。如果在双眼视觉发育期内没有得到及时的治疗，异常的双眼视觉经验使得双眼视神经细胞的数量减少过多，即使发育期后手术恢复正位，双眼视觉功能重建也会受得限制。因此对斜视患者应及早治疗,争取在立体视觉发育的关键时期内及时去除阻碍因素,以建立和健全双眼视功能[6]。本组资料显示，手术年龄≤9岁者40例术后3月时22例(55.00%)获得立体视觉;>9岁者27例术后3月时7例(25.93%)获得立体视觉，两组差异具有统计学意义。本研究结果说明10岁以后立体视功能已发育基本完善。本研究与孔德兰等[7]的研究结果及观点基本相同。
共同性斜视患者视觉抑制或(和)异常视网膜对应，这些异常的双眼视觉经验使得双眼视神经细胞的数量减少，其程度和范围随病程的延长而加重，阻碍了术后视觉功能的恢复。本组资料显示，病程≤5年者32例术后3个月时17例(53.13%)获得立体视觉;>5年者35例术后3个月时12例(34.29%)获得立体视觉，差异有统计学意义(P<0.05)。Birch等[8]对婴幼儿内斜视患者研究表明，早期手术获得良好的立体视是因为减少了斜视的病程,而不是在视觉成熟早期获得眼位的矫正。因而要获得良好的双眼视觉功能应该在发病后早期手术,以缩短病程,提高功能治愈率，为患者的工作生活提供良好的视觉条件。
本组资料还显示，术后随访时间两周、1个月、3个月者术后立体视的恢复率无明显差异，由此推测术后立体视的恢复是一长期的过程，短期内变化不明显;这说明斜视矫正术3个月后双眼视功能恢复率仍有望增高。
另外，本组患者术前均无三级视功能,经手术及术后部分行集合或融合训练,术后3个月时恢复视功能者上升至43.28%,但仍有56.72%的患者没有恢复视功能。我们认为，由于双眼单视功能不是生来就有的,必须是在保证眼位无偏斜、注视性质为黄斑中心注视、在许多条件反射的基础上逐步形成的。正位眼是形成双眼单视的必然条件,只有手术矫正眼位,配合一定的训练，患者才有可能形成双眼单视功能甚至进而恢复立体视功能。
【参考文献】
[1] 尹永宁,曹莉萍.斜视手术与双眼视觉[J].中国实用眼科杂志,1999,17(1):3031.
[2] 甘晓玲.斜视与立体视觉[J].中华眼科杂志,1990,26(1):2931.
[3] COATS D K,PAYSSE E A,TOWLER A J,et al.Impact of large angle horizontal strabismus on ability to obtain employment[J].Ophthalmology,2000,107:402.
[4] 李乐平.立体视觉研究及其临床意义[J].眼科新近展,1995,10:5758.
[5] 甘晓玲,郭静秋.斜视与立体视觉[J].中华眼科杂志，1990，26:29.
[6] 韩惠芳,赵春柳.低龄儿童共同性内斜视手术治疗探讨[J].中国实用眼科杂志,2000,18:531532.
[7] 孔德兰,杜学玲.近视眼屈光不正矫正前后的立体视功能[J].中国小儿斜视与小儿眼科杂志,2001,9:175.
[8] BIRCH E E, FAWCETT S, STAGER D R.Why does early surgical alignment improve stereoacuity outcomes in infantile esotropia?[J].J AAPOS,2000,4(1):1014. |
