作者：赖兆光1,黄丹平1,宋亦悦1,许诺　　作者单位：1.中山大学中山眼科中心;眼科学国家重点实验室;2. 福建省立医院眼科//福建省立临床医学院

　　【摘要】 【目的】 探讨原发性翼状胬肉大小?透明性等常用临床评估指标,分析其与翼状胬肉眼表损害的相关性?【方法】 随机选取于2010年5-7月,在中山眼科中心门诊就诊的初发的原发性翼状胬肉患者55例(71眼),其中男性26例(32眼),女性29例(39眼);记录翼状胬肉的大小(mm2)?生长时间(年)? 透明性(T1 ~ 3级)?行结膜印记细胞学检查,记录翼状胬肉患者的结膜杯状细胞计数(个/视野)及上皮形态改变级别(0 ~ 3级),计算各临床评估指标与结膜印记细胞学检查结果的相关系数?【结果】 55例患者的翼状胬肉大小为12.25 ~ 29.75 mm2,平均(20 ± 4)mm2;胬肉生长时间3 ~ 13年,平均(8 ± 3)年;胬肉透明性T1级4只眼,T2级37只眼,T3级30只眼;杯状细胞密度计数24.57 ~ 55.80个/视野,平均(40 ± 8)个/视野;结膜上皮细胞形态0级14只眼,1级29只眼,2级28只眼分别计算各临床评估指标与翼状胬肉患者眼表损害程度的相关系数结果显示:翼状胬肉大小与结膜杯状细胞计数及上皮形态分级均未呈现相关性(r = -0.006, 0.129; P > 0.05);翼状胬肉透明性与杯状细胞计数及上皮形态改变呈现有相关性(r = -0.706, 0.782;P < 0.01);翼状胬肉生长时间与杯状细胞计数及上皮形态改变无统计学意义的相关性(r = -0.176, 0.119;P > 0.05)?【结论】 翼状胬肉透明性与其眼表损害呈现相关性,透明性越差,患者的眼表损害程度越大?可通过观察翼状胬肉的透明性,估计患者的眼表损害情况?

　　【关键词】 翼状胬肉 ; 杯状细胞 ; 印记细胞学

　　Abstract: 【Objective】To investigate the correlations between clinical characteristics of pterygium and the ocular surface changes in the patients with pterygium, and to determine indicators of the ocular surface damage. 【Method】 Fifty-five primary pterygium patients were randomly selected from the Zhongshan Ophthalmic Center clinic department in May 2010 to July 2010. The sizes of pterygium (mm2), duration of pterygium (year), and pterygium transparency grades (T1 ~ 3) were recorded in these 55 patients (71 eyes) with primary pterygium, including 26 males (32 eyes) and 29 females (39 eyes). Conjunctival impression cytology were performed for observing the density of conjunctival goblet cells (cells/high-power [HP] visual field with 400×) and the grades of conjunctival epithelium (grade 0 ~ 3). The correlation coefficient of pterygium clinical characteristics and conjunctival cytology changes was analyzed.【Results】 In all 71 eyes, the mean sizes of pterygium were (20±4) mm2 (ranging from 12.25 to 29.75) mm2; the mean durations of pterygium were (8 ± 3) years (ranging from 3 to 13) years. There were 4 eyes in (transparency grade 1) T1, 37 eyes in T2, and 30 eyes in T3 for pterygium transparency grade. The mean density of conjunctival goblet cells were 24.57~55.80/HP (ranging from 24.57 ~ 55.80/HP). There were 14 eyes in the grade 0 of conjunctival epithelium, 29 eyes in the grade 1, and 28 eyes in grade 2. The transparency grade was significantly correlated with the number of conjunctival goblet cells and the Nelson’s grade of conjunctival epithelium (r = -0.706, 0.782; P < 0.01). However, the size and the duration of pterygium had no correlation with the number of conjunctival goblet cells (r = -0.006,0.129;P> 0.05), and similar correlation at the grade of conjunctival epithelium (r = -0.176, 0.119; P> 0.05). 【Conclusion】 The transparency of pterygium have significantly correlation to pterygium ocular surface damage. The worse transparency of pterygium have the worse degree of ocular surface damage. These ndings suggest that we can easily assess the ocular surface damage in patients with pterygium by observing the transparency of pterygium.

　　Key word: pterygium; goblet cells; impression cytology

　　斑秃(alopecia areata,AA)发病机制尚未明,近年来倾向于自身免疫学说[1]?目前常用的治疗方案是局部和系统性使用糖皮质激素?外用毛囊刺激剂如米诺地尔等[2-3]?然而对于重型斑秃的治疗,多需要长期使用不良反应较大的激素,否则病情反复,所以重型斑秃的治疗难度大,这也导致人们寻找其他副作用较小的有效方法?局部免疫疗法是在斑秃头皮上使用致敏剂诱发接触性皮炎,从而导致毛发再生,因而用于治疗重型斑秃[4]?局部免疫法已在国外开展了30余年,2003年英国斑秃治疗指南高度评价和推荐局部接触性免疫疗法,所使用的接触致敏剂主要包括二硝基氯苯?方形酸二丁酯和二苯环丙烯酮(diphenylcycl-opropenone,DPCP)[4]?DPCP因其无致畸性?溶解于丙酮较稳定?无交叉反应等特性,成为应用最广泛的致敏试剂[5],但目前国内尚未积累该疗法的临床资料?我科在得到中山大学附属第一医院伦理委员会(2009伦审90号)和新技术立项委员会(医技管审201109号,第Ⅲ类?治疗类项目)批准的前提下在国内开展了DPCP局部免疫法,特此详细报道我们使用这种方法治疗重型斑秃的临床经验,并初步探讨该治疗可能的作用机制?

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　2009年4月到2011年1月就诊于我科的斑秃患者63例,男32例,女31例,年龄5~63岁,平均27(S = 12)岁,发病年龄2 ~ 60岁,平均21(S = 14)岁,病程0.2 ~ 25年,平均5.7(S = 5.5)年?脱发面积均大于25%,平均81%(S = 26%)?治疗的入选标准为顽固性(反复发作3次以上或规范激素治疗3个月以上无效且脱发面积大于25%)?严重(脱发面积大于50%且病程大于3个月)?激素耐受性差(对激素治疗不能耐受且脱发面积大于25%)的斑秃患者,并排除心血管疾病?头皮炎症者以及妊娠期?哺乳期妇女和小于5岁的儿童?治疗开始前与每位患者签署知情同意书?

　　1.2〓治疗方法

　　首先用体积分数为2%的DPCP(Sigma-Aldrich公司原装进口)丙酮溶液外搽一侧耳后5 cm×5 cm头皮致敏,2 周后开始治疗,每周1次?治疗时随机选取一侧头皮,用0.001% DPCP丙酮溶液外搽,以后逐渐增加浓度(0.01%?0.05%?0.1%?0.25%?0.5%?1%?2%),以出现红斑?瘙痒的浓度为维持浓度,对侧头皮作空白对照,当搽药侧毛发开始明显再生后全头用药[4]?患者治疗前1个月及治疗中停用任何药物?

　　1.3 疗效观察及安全性评价

　　定期拍摄大体相片,并使用皮肤镜(Dermlite,DL3型,美国3Gen有限责任公司)动态记录头发改变?毛发生长评分选用MacDonald Hull and Norris评分系统[6],即I级为毳毛生长,Ⅱ级为散在终毛生长,Ⅲ级为终毛生长,但仍有片状脱发,Ⅳ级为全头终毛生长?毛发生长评分Ⅲ或Ⅳ级视为有效组,若6个月毛发仍无生长视为无效组,终止治疗?有效组根据毛发生长评分和患者本人的意愿,决定维持用药时间?脱发面积大于新生面积25%以上视为复发[7]?在治疗过程中,详细记录患者每次涂药时间?用药浓度?治疗反应(红斑,瘙痒程度?有无水疱等为达到治疗目的而引发的局部头皮接触性皮炎)及不良反应(局部淋巴结肿大?头皮色素沉着?全身泛发性接触性皮炎?头皮色素减退等),动态评价患者的用药安全?

　　1.4 实验室和病理检查

　　1.4.1〓实验室检查〓治疗前对所有患者进行血常规?总IgE?自身抗体(ANA,ds-DNA,AHA,AnuA,抗DNP抗体)?甲状腺功能(T3,T4,TSH)和抗甲状腺抗体(TG-AB,TPO-AB)检查?治疗后对血常规?总IgE进行复检?

　　1.4.2〓病理活检〓对55例患者在治疗前进行头皮活检,病理分期根据Whiting[8]的标准,分为急性期?亚急性期?慢性期?治疗后对5例患者复查头皮病理?

　　1.4.3〓血清细胞因子检测〓采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测21例斑秃患者(14例有效,7例无效)治疗前后血清细胞因子的变化,治疗后采血时间为4至6个月?具体检测因子为血清干扰素(IFN)-γ?白细胞介素(Interleukin, IL)-2?IL-4?IL-5?IL-10?IL-12?IL-17?IL-18及 IL-22(美国R&D公司试剂盒)?征集正常对照13人,年龄性别与斑秃组相匹配,进行上述细胞因子检测?

　　1.5 统计学分析

　　数据输入SPSS 13.0软件,数据描述采用均数±标准差,治疗前后定量资料采用配对资料的符号秩和检验(Wilcoxon配对法),两组独立样本的定量比较采用秩和检验(Mann-Whitney U),定性资料以卡方检验进行统计,P < 0.05时差异有统计学意义?

　　2 结 果

　　2.1 DPCP临床疗效分析

　　治疗前按脱发面积将患者分为4组:第1组脱发面积占头皮25%~49% (7/63);第2组50%~74%(14/63);第3组75%~99%(7/63);第4组全秃和普秃(35/63)?根据治疗后的反应和不良反应,我们在分析时又分为有效组 (25例)?无效组 (16例)?因严重不良反应放弃治疗组(7例) 和自动放弃组 (15例),各治疗反应组的临床资料和实验室指标见表1?本组治疗总有效率为61.0% (有效组/(有效组+无效组)),治疗起效时间为6~22周,平均10.0±4.0周?其中脱发面积介于25%~49%的有效率75.0%(3/4),50%~74%的有效率81.8%(9/11),75%~99%的有效率100%(4/4),全普秃患者有效率40.9%(9/22)?我们发现疗效与脱发面积成负相关,多发斑片型的疗效好于全普秃型(χ2=8.03,P = 0.005)?而疗效与患者年龄?病程?指甲改变?斑秃家族史?异位性疾病史等无明显相关关系?有效组中毛发生长评分Ⅲ级14例,Ⅳ级11例,即基本符合美容需要,达到临床治愈的标准(图1)?而放弃治疗的22例患者中,治疗时间均少于4个月?其中15例因路途遥远?工作地点变动等原因放弃?

　　治疗过程中86.0%(49/57)的患者出现局部接触性皮炎,除此之外枕部淋巴结肿大(28/57)?头皮色素沉着(20/57)?全身泛发性接触性皮炎(5/57)?头皮色素减退(3/57)?白癜风样皮损(1/57),高热(1/57)等也可在本研究中观察到?87.7%(50/57)的患者能够耐受,且在停药后可自行恢复?有效组患者的复发率为32.0% (8/25),最早有效后5周复发,最晚62周?目前随访5到22个月,其中2例毛发完全脱落呈全秃,另外分别2例和4例脱发面积约为新生毛发的25%和50%?其中一例复发为全秃的患者,继续使用DPCP后仍有毛发生长?

　　2.2 皮肤镜表现

　　治疗过程中,我们使用皮肤镜对15例有效和9例无效的患者进行了动态观察?治疗前斑秃典型皮肤镜征象即黄点?断发?黑点和感叹号发的发生率分别为19/24(79.2%),14/24(58.3%),10/24(41.7%),7/24(29.2%),但与疗效无明显相关关系?而在治疗的初始阶段(第3 ~ 12周),有效组可见到部分毛囊单位有一根白色短毳毛生长,随时间延长而色素加深?直径变粗,同时有毛发生长的毛囊单位增多,而且毛发数量也增多至每个毛囊单位2~4根(第6~22周),上述典型皮肤镜征象可逐渐消失(图2)?而无效组未见到明显的改变?

　　2.3 实验室检查结果

　　治疗前患者的实验室检查结果见表1?通过比较,我们发现甲状腺功能?自身抗体?病理分期等差异均无统计学意义?而治疗前,严重不良反应组血清IgE高于有效组和无效组(P = 0.007或0.049),但有效组与无效组之间的差异没有统计学意义(P = 0.886)?

　　2.4 病理表现

　　治疗前病理分期为亚急性期12例(21.8%),表现为退行?休止期毛囊明显增多;慢性期43例(78.2%),表现为退行?休止期毛囊增多?出现毛囊微小化,可伴有毛乳头灶性炎症细胞浸润?对5名患者(4名有效,1名无效)治疗后复查头皮病理,发现全部患者具有典型的慢性皮炎改变如表皮增生和毛囊周围轻度水肿,而且真皮浅层以血管周为主的单个核细胞浸润较治疗前明显增多(图3)?另外,有效者生长期毛囊增多,生长期/退行休止期毛囊比例恢复正常,无效者仍表现为退行期休止期毛囊比例增多?

　　2.5 血清细胞因子

　　治疗前,斑秃患者血清IFN-γ?IL-4和IL-12的水平较正常对照组升高(P < 0.001,0.018, <0.001),而IL-5水平降低 (P = 0.001)?在有效组,治疗前血清IFN-γ和IL-12较正常增高 (P < 0.001,<0.001),而IL-5降低 (P = 0.009);在无效组,治疗前血清IFN-γ?IL-12和IL-4较正常升高 (P = 0.01,< 0.001,< 0.001),而IL-5?IL-10降低(P = 0.002,0.003)?治疗后,斑秃患者血清IFN-γ和IL-12的浓度较治疗前都出现了下降(P < 0.001,0.027),而IL-4?IL-5?IL-10?IL-17的水平较治疗前升高(P = 0.046,< 0.001,0.001,0.001),其中IFN-γ的浓度下降到正常对照组的水平(P = 0.228),而IL-12?IL-4?IL-5?IL-17在治疗后高于正常对照组(P = 0.004,< 0.001,0.001,0.017)?血清IL-18?IL-22治疗后与治疗前及正常对照比无明显统计学差异(图表未列出)?在有效组,血清IFN-γ和IL-12的水平与治疗前配对比较,出现了显著的下降(P=0.001,0.002),且下降到正常水平(P=0.68,0.076);而治疗后IL-4?IL-5?IL-10?IL-17的水平较治疗前升高(P = 0.006,0.005,0.002,0.011),且前三者比正常对照组高(P < 0.001,0.003, < 0.001)?在无效组,血清IFN-γ浓度与治疗前相比无明显差异(P = 0.091),且仍高于正常对照组(P = 0.043);IL-2的水平在治疗后较治疗前下降(P = 0.028),而IL-12 ?IL-5?IL-17水平在治疗后升高,不仅高于正常对照组(P < 0.001,0.017,0.005),而且高于治疗前(P = 0.018,0.018,0.028)?

　　3 讨 论

　　国际上从上世纪80年代起使用局部免疫法治疗重型斑秃,取得了良好疗效,据报道有效率多在50% ~ 60%之间[9-11]?本实验有效率为61.0%,与国外研究相符?既往DPCP局部免疫治疗发现疗效与脱发面积成反比,即脱发面积越小,疗效越好[7],本研究结果与此一致?此外,我们发现疗效与病程?异位性病史?指甲改变等无明显相关性,此结果与国外报道相符[12]?

　　DPCP局部免疫疗法是在斑秃头皮上使用致敏剂诱发接触性皮炎,从而导致毛发再生,至今国内临床上所采用过的接触致敏剂包括二硝基氯苯(DNCB)和DPCP,因DNCB诱导的接触性皮炎炎症反应过大患者不易耐受,且具有致畸性,故已被弃用;而DPCP由于其无致畸性?较为稳定?无交叉过敏?引起的炎症反应轻微可控?临床疗效肯定等特性,目前成为应用最广泛的接触致敏剂[5]?本次研究中我们选择DPCP作为接触致敏剂,观察到为达到治疗目的而引发的局部接触性皮炎发生率为86.0%,此外还可见枕部淋巴结肿大?局部色素沉着等副作用,与既往报道一致[7,10-12]?但是总体来说,严重不良反应发生率低,大多停药后可自行恢复?值得注意的是,我们发现IgE浓度较高的患者对DPCP治疗的炎症反应过强,对今后治疗前的病例筛选有一定指导意义?

　　目前大多数研究认为斑秃是Th1细胞介导的以毛囊为靶器官的自身免疫性疾病[1]?既往报道斑秃患者外周血IFN-γ?IL-2 ?IL-8 和 IL-12都有不同程度的升高,且以IFN-γ的升高最为显著,而对于IL-4,IL-10的改变研究不一致,有报道上述因子在轻型斑秃患者中无明显改变,在重型?慢性患者外周血明显升高,但也有报道其较正常对照低[13-15]?而我们的结果则显示斑秃患者外周血IFN-γ?IL-12 和IL-4的水平升高,IL-5降低,支持重型斑秃的免疫反应是以Th1因子为主?

　　局部免疫法治疗斑秃是通过诱发过敏性接触性皮炎(ACD)而导致用药局部毛发再生的?目前研究表明,ACD的效应细胞所分泌的细胞因子以Th1型占优势[16]?其中IFN-γ?IL-1?IL-2?IL-17等对ACD的发病起着重要作用,是迟发型变态反应和自身免疫性炎症的反应模式;而Th2型细胞因子IL-4?IL-5?IL-10则对ACD炎症有抑制作用,是过敏性炎症的主导力量[17-18]?局部免疫法造成毛发再生的机制还在探索中,目前有数个学说试图解释ACD叠加斑秃后的免疫反应的相互作用模式,包括有炎症细胞的改变以及抑制性T细胞引入[19-20]等?

　　本研究检测了部分患者治疗前后和正常对照血清细胞因子水平,并通过细胞因子改变的结果,初步探讨其作用机制,还未见既往类似报道?通过检测,我们发现经过治疗,有效组的Th1型细胞因子IFN-γ?IL-12降低,TH2型细胞因子IL-4?IL-10升高,这些均与无效组不同?因此我们推测DPCP作为一种接触致敏剂,可能是通过引发了以Th1为主的迟发型变态反应,与斑秃皮损原有的Th1 反应竞争,造成细胞因子比如IFN-γ?IL-12的表达下降,使Th2型细胞因子比如IL-4?IL-10被动升高,从而恢复了皮肤原有的?能够维持毛囊周期正常循环的Th1与Th2平衡状态,以致有效地纠正了毛囊周期信号传导通道的紊乱,而使毛囊进入生长期,达到治疗目的?而无效组治疗前IL-4较高,抑制了DPCP引起的Th1反应,故此不能有效地与斑秃皮损原有的Th1 反应竞争,不能逆转毛囊周期的紊乱,毛囊仍然处于休止期?因此,治疗前测量血清IL-4的浓度可能有助于预测疗效的有无,以避免患者时间和财力的浪费?

　　局部免疫法治疗斑秃的复发率既往报道差异较大,从10.6%至68.9%不等[7,10-12],本研究32.0%的复发率与之相符?复发率差异的原因可能是由于病例选择?治疗和观察时间不同造成的?另外,我们推测斑秃复发可能与致病因素未去除?再发生头皮局部Th1-Th2免疫失衡有关?复发后继续DPCP治疗依然有效,可能提示复发的头皮局部Th1-Th2免疫失衡依然能够被局部免疫法引起的?以Th1为主的迟发型变态反应所纠正,导致毛发再生?

　　综上所述,我们使用局部免疫治疗中国重型斑秃的临床情况与国外报道相似?此种方法疗效较确切,而且相对安全,为重型斑秃患者提供了一种毒副作用较小的有效方法?

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