2011年开始的新一轮医院等级评审，再次激发了医院“争级上等”的热情。在短短一年半的时间里，全国约有240家医院从二级晋升三级。“争级上等”热潮引起了卫生部的重视。今年6月，卫生部下发通知，暂停各省审批新增三级医院，新增三级医院的三级资格均视为无效，一时间舆论哗然。

　　新增三级医院资格视为无效

　　我国医院等级评审启动于1989年，综合医院按任务和功能，由低到高分为一、二、三级，其中，三级医院明确定位为向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上医院。

　　自那时起，中国开展了世界上规模最大的医院评审。截至1998年，17708家医院被归类审定，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，占1998年我国医院总数的26.4%。

　　客观而言，医院等级评审提升了医院的管理水平，也成为行政部门的管理“抓手”。但在评审工作过程中，由于评审标准掌握严宽不一、评审质量差距较大、评审队伍过于庞大、工作效率较低等原因，卫生部出面干预。1998年之后，医院等级评审基本处于停顿状态。

　　直到2011年，医院等级评审工作重新启动。卫生部期望能够借助新一轮的评审工作，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，使医疗机构把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来。

　　根据卫生部公布的数据，自2011年评审工作再次启动后的一年半时间里，全国约有240家医院从二级晋为三级，其中一半左右为县级医院。三级医院数量迅速攀升的原因被归结为“评审尺度过松”。

　　今年3月6日，卫生部下发了评审工作开展以来第一个带有纠偏性质的通知。在通知中，主管部门语气温和地提出，“各地在实施医院评审前，应当制定完成本地区医疗机构设置规划”，同时首次明确将对2011年1月1日至通知下发之日前新增的三级医院进行复核。

　　在3个月之后的6月25日，卫生部再次下发规范医院等级评审的通知。这次，通知的语气变得严厉起来，要求“省级卫生行政部门开展三级医院评审前，必须将本省份医疗机构设置规划报卫生部备案。”通知要求，对所有三级医院审批进行复审，并叫停新增三级医院审批，2010年12月31日后评审新增三级医院的三级资格均视无效。

　　等级评审被利益“绑架”

　　在医院分级管理制度设计之初，“等”和“级”是分开表述的。医院分级主要是依据其与人群的关系而定。医院分等，重点强调医院的综合能力和水平。

　　“严格地说，三级医院不是评出来的，而要体现、符合区域卫生规划，要体现不同等级医院的功能定位。医院的分等，是对医院管理、服务和质量的评价，是医院评审的主要内容。”曾参与医院评审标准编写的医院管理专家董军说。

　　但是，在医院等级实际评审中，院长们热衷于对“级”的追逐，因为级别意味着资源和权力。

　　晋升到“三级”，就意味着收费标准可以更高。卫生部发布的《医院分级管理办法》明确，医疗收费应与医院级别挂钩，级别不同，挂号费、住院床位费等都应有所不同，以适当拉开档次。各地物价部门一般规定，三级医院收费标准比二级高出约30%。

　　晋升到“三级”，还意味着医院可获得更优惠的政策，可以购置更加高端的设备，享有更多的科研项目资源。如卫生部明确要求，申报国家临床重点专科建设项目的专科所在医院应为三级医院。

　　晋升到“三级”，更意味着医院会有更大的平台、声誉，能吸引更多的医疗人才和患者。患者就医有趋高心理，三级医院的标签，自然成为患者选择的重要依据。医院有了患者，进一步的发展就有了基础。

　　据专家介绍，上世纪80年代末实行医院分级管理，将医院的拨款支持和医疗收费等与医院级别等次挂起钩来，和时代背景有关。当时财政是划块分灶吃饭, 各部门有自己的医院拨款标准和医疗收费标准，拨款标准和收费标准难以做到全国统一。将医院拨款、收费与医院级别等挂钩，能够体现医院分级管理责、权、利相结合的特点，在当时起到了积极作用。

　　不过，这种以资源分配为方向的等级机制，必然会掀起医院之间的升级竞赛热潮，也会加剧资源进一步向大城市大医院集中的趋势。有医院院长直言不讳地表示，不论评审的初衷多么好，评审方式如何完善，只要等级评审依然笼罩在“行政规划下通过竞争排名分配资源”的政策之下，它依然会诱导医院展开恶性竞争。

　　区域卫生规划形同虚设

　　“卫生部对医院评审严格要求的态度是值得赞赏的。医院评审工作一定要规范地开展。”卫生部医院评审评价项目办公室副主任、中国医院协会医院评价评估部主任陈晓红告诉记者，在医院评审中，区域规划的问题主要体现在两个方面：一是有些省(市)根本没做区域卫生规划;二是区域卫生规划不科学。“评三级一定得有政府的规划，例如北京在四环外建立的医院和上海根据‘5+3’模式建立的医疗资源格局，都是有政府规划的。”陈晓红说。

　　实际上，在上世纪80年代末，卫生部创建医院分级管理制度时就明确表示，医院级别要由卫生主管部门根据区域卫生发展规划来确定。

　　时任卫生部医政司司长的于宗河撰文称，医院分级首先要与国际上三级医院分级取得一致, 也要参照历史已经形成的三级医疗网的格局。医院分级主要是依据其与人群的关系而定。直接为一定范围社区服务的医院是一级医院;为多个社区服务的医院是二级医院;为多个地区、一个卫生区域或面向全省、全国服务的医院是三级医院。不同级别的医院应具有不同的功能。他承认，分级管理实际上是计划管理的一种形式， 计划不周,就容易出现漏洞; 计划过细， 又易导致统得过多、过死， 使医院缺乏活力。因此，在制定区域卫生规划时， 要充分掌握医疗需求和资源利用的变动趋势。

　　不过，这一明显带有计划经济色彩的分级管理体系，并未实现资源合理分布的目标。被寄予厚望的区域卫生规划，由于实施主体的责、权、利不统一，具体实施又缺少政策支撑和“后台”， 难以收到预期的效果。

　　卫生部医管司评价处处长刘勇表示，目前我国只有7个省份制定了医疗机构设置规划，也就是说，另外24个省份的医院等级评审工作是在没有任何区域规划的情况下进行的。有些10万人口的县就配置一家三甲医院，有的乡镇卫生院也挂上了三甲牌子。如果当地的就医量无法支撑医院的正常运转，就可能对控制医疗费用等造成负面影响。

　　类似的问题同样出现在医院盲目扩张等问题上。专家表示，目前，医院资本扩展行为以自筹资金、贷款、合资和租赁等市场融资为主要手段，主管部门缺乏制约手段。虽制定了《区域卫生规划指导原则》、《区域卫生资源配置标准》，但在变化的市场环境中，容易被利益集团以各种理由和借口突破。而缺乏配套政策的区域卫生规划也只能孤掌难鸣，成不了卫生资源调整与优化的“救世主”。

　　卫生规划制定思路有分歧

　　按照医院分级管理最初的设想，医院的级别不是医院想变就变的， 而是要根据规划保持相对稳定。保持医院级别的相对稳定， 一可维持三级医疗网的完整， 鼓励那些已经处在某级而尚未达到标准、不能完成这级任务的医院努力达标; 二是鼓励已经达标医院努力争取评审好的档次， 三是抑制某些医院盲目攀比、引进不适宜技术设备等倾向，促进卫生资源的合理分配与充分利用。

　　陈晓红也持这一观点。她认为，区域卫生规划的制定，不应该完全由市场决定。“政府做好了这些规划后，是三级医院水平的医院，就朝着三级医院的建设标准去建设、去管理。至于是不是能够达到三级甲等、三级乙等，这要取决于医院建设和管理的水平。是二级医院水平的医院，就按照二级医院的标准和实施细则，建设好医院。对于二级医院和三级医院，政府会赋予它们不同的职能。像三级综合医院，政府就会赋予医学中心的职能，要求以医、教、研全面发展来建设，要求它对下级医院有指导和带教等辐射作用，主要承担疑难危重病症的诊治职责和任务。而对二级医院，政府则赋予其诊疗常见病、多发病等职能。也就是说，二、三级医院的划分需要靠政府的规划和定位。‘争创三甲医院’的口号，在这一轮评审工作中是不适用的。”

　　对此，也有专家表达了不同的观点。人力资源和社会保障部社会保险研究所研究员董朝晖撰文称，现行的区域卫生规划指导原则不是按照市场需求来配置资源，而是典型的计划经济的思路。区域卫生规划并非不该做，而是要清醒地认识并遵循市场规律，这才是社会主义市场经济的精髓所在。政府的职能不是替市场做主，去砍掉“多余”的资源，而是要替市场补位，当资源不能满足人们需要的时候进行投入，这才显示出保障公平性的功能。

　　董朝晖的观点获得一些地方卫生部门官员的认同。一名地方卫生官员表示，自1998年医院评审工作叫停13年来，区域经济高速发展，但医疗资源旧有的规划配置久未更新，已经不再适用。“有些地方人口多达1000万，但只有5家三甲医院，是远远不够的。”

　　规划思路的争论，在乡镇医院能否升三级的问题上表现得尤为明显。在卫生部叫停三级医院评审之后，有媒体点名批评广东省东莞市厚街医院等多家晋升“三甲”的镇级医院，认为是规划失当的典型。对此，有广东省卫生官员对记者表示，他们很委屈，“其实，这个‘镇级’的内涵和实力与一般概念上的‘镇’不一样。”他解释说，由于行政设置的历史原因，东莞、中山两市都没有设县，市里直接管到镇，这些镇的经济实力相当于县(区)，其GDP甚至比内地的一个欠发达地市还多。“只要它的考核指标都达到三甲水平，我们没理由因为它是一家镇级医院，就不给它评三甲，这不是实事求是。”

　　有专家表示，区域规划的理念之争背后，其实是一个应由规划还是由市场主导医疗资源配置的问题。而这一分歧，无论是在医院等级评审，还是在公立医院改革的其他重要环节，都是一个仍存在争论和有待厘清的关键问题。

　　观点

　　引入第三方评价机制是否可行

　　有专家认为，医院等级评审应该如同美国国际医院标准(JCI)评审机制一样，由政府之外的独立第三方完成，并发展多元化的认证体系。北京大学政府管理学院教授顾昕表示，医院的分级认证，不是管理行为，是一种服务行为，应该引入第三方的认证机构。既然是一种服务，等级认证就不应该由一个部门垄断。他建议，在认证过程中引入竞争，相互促进，这样才能完善我国医院评审制度。

　　但有中国医院协会专家对此表示了不同意见。这位专家表示，引入第三方机制必须有三个前提条件，一是评审队伍的资质和建立;二是评审标准的准确性;三是评审方法的公正性。如果这三条不成熟的话，就不宜引入第三方评价机制。等级评审就好像小孩学走路，一定要走稳了再跑，现在的评审就还处于跌跌撞撞阶段，所以还是政府来主导为好。“第三方评价机制是好的，也是必然引入的一种评价方式，但是要有一个逐渐引入的过程。”

　　更为核心的问题是，由于公立医院目前依然处于垄断地位，特别是大型公立医院之间，还没有充分有效的竞争。在这一现实下，依靠资源的分配调整，现行的医院等级评审机制还可以促进公立医院改善内部管理与质量，而脱离了行政权力载体的其他评价机制还很难有约束作用。

　　如何让医院评价回归本位

　　复旦大学医院管理研究所所长高解春认为，科学、实用的医院评价体系，在于强调医院的功能定位，淡化等级，以适应百姓需求、保障质量安全、实现长效管理为宗旨。我国医改方案明确，医院服务体系，在城市以社区卫生服务中心和区域医疗中心为核心的扁平服务结构，在农村以县、乡、村三级网络为体系蓝图。这就意味着，以政府规划、功能定位替代传统的医院等级管理。因此，在我国医院等级评审的得失反思基础上，淡化医院等级概念，强调管理内涵，在全国范围的等级评审应该十分慎重，包括所谓“优质医院评审”。

　　高解春认为，为了真正达到科学、客观、准确评价医院，指导医院坚持公益方向、强化内涵建设、提高管理水平，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目的，应该以政府规划引导各办医主体，制定适合当地具体情况、以医院绩效考核为主要功能定位的医院管理评价方法。医院绩效考核应当紧扣良好社会效益和良好医院运营两个要素，将患者满意率、医疗质量、费用控制、人力和资产效率、科研教学等指标进行精简、筛选后量化，以强调公益、持续发展、医疗安全为导向进行权重设置，以当地医院管理的平均水平为参考标杆，横向与纵向比较结合，不同类别医院分类考核。并以医院绩效考核为医院规划、卫生资源配置、医院院长奖惩和聘任的重要依据。